肌肉持续牵伸联合理筋手法对中风后踝关节功能障碍患者运动功能、生存质量的影响

林大样 叶群策

中风作为临床常见、多发脑血管疾病，表现为脑功能障碍的症状及体征，以腕、踝关节运动功能障碍最为明显，严重威胁生命健康及生活质量，踝关节功能恢复仍是康复治疗亟待解决的难题[1-3]。中医认为，中风是由气血不足、血脉麻痹或经络不通，气不能行血，血不能濡筋，致肢体废而不用，瘀血阻滞经络而引起，中医康复可以益气活血通络，从而逐渐恢复肢体功能，提高生活质量[4-5]。理筋手法作为有效的康复方法之一，具有活血化瘀、舒筋活络、滑利关节等作用，可增强踝关节肌肉骨骼系统功能，提高关节功能及稳定性，但作用时间短，起效慢[6-7]。中风后关节活动障碍、长期制动，可出现肌肉紧张和软骨组织挛缩等，肌肉持续牵伸可防止皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织挛缩，恢复关节正常活动，但过程中可出现剧烈疼痛，患者难以坚持治疗。本研究将上述方法联合应用，以期能发挥协同作用，缩短疗程，缓解牵拉过程中疼痛等优势[8]，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省温州市中西医结合医院2019 年3 月至2021 年3 月收治的中风后踝关节功能障碍患者102 例，采用公式法估算样本数量。按随机数字表法分为A 组、B 组、C 组，各34 例。所有患者自愿参与本文研究，患者及家属签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核通过，批准号：伦研批第（2021-90）号。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》中脑卒中的诊断标准[9]；（2）首次发病患者，发病后遗留踝功能障碍者；（3）患者精神状态良好，能够进行良好的沟通，配合相应的临床研究操作。排除标准：（1）在入组前已经接受踝足矫形器、手术或者相关的药物治疗者；（2）合并心肺、肝肾等脏器功能不全；（3）非中风原因所致肌张力增高者；（4）关节活动异常、上肢关节疾病者；（5）多发、再发或大面积脑梗死者，合并脑肿瘤等颅内占位性病变、脑寄生虫并脑外伤等所致脑梗死者；（6）严重糖尿病、高血压等疾病者；（7）合并认知功能障碍者；（8）伴有下肢皮肤破溃者；（9）完全瘫痪及迟缓型瘫痪患者。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均给予神经内科常规药物（丹参多酚盐、依达拉奉）治疗，生命体征稳定，无认知、意识障碍后接受康复治疗。A 组患者给予理筋手法进行治疗，B 组患者给予肌肉持续牵伸治疗，C 组患者先予以理筋手法治疗，后予以持续牵伸治疗，两者间隔10 min。每4 周为1 个疗程，所有患者均连续治疗4 个疗程。

理筋手法：经筋循行路线选择足少阴肾经及足厥阴肝经，平推、滚、拿、弹拨手法推拿下肢、放松下肢内收肌群，点按商丘、解溪、丘墟、昆仑、太溪、照海、申脉等穴位，动作轻柔，根据点按穴位是否出现酸胀感为度，保持点按力度。后指导患者姿势横仰卧位，扶住其腰部，同时按住踝部，根据经筋循行路线反向牵拉，持续5 min 左右。拔伸患侧，牵拉病侧内收肌群，直至肌肉松软，保持拔伸力度，持续5 min 左右。2 次/d，上下午各1 次。

肌肉持续牵伸治疗：指导患者姿势呈仰卧位，缓慢牵拉小腿三头肌，待患者踝关节出现难受情况为准，重复10～15 次，每次15 s。2 次/d，上下午各1 次。

1.4 观察指标

1.4.1 小腿三头肌痉挛 治疗前、治疗4 周后采用改良Ashworth 量表（MAS）[8]对患者小腿三头肌痉挛情况进行评估。肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力极大，被动活动十分困难为5 分；肌张力中度增加，被动活动患侧肢体大部分关节活动度（ROM）内存有阻力则为4 分；肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM 内均存有阻力，但仍可活动则为3 分；肌张力增加，被动活动患侧肢体至终末端或前1/2ROM 中有轻微阻力则为1～2 分；活动较难，肌张力不增加、被动活动患侧肢体于整范围内均无阻力为0 分。评分越高，患者活动能力越差。

1.4.2 运动及平衡功能 治疗前、治疗4 周后采用Berg 平衡量表[9]、简式Fugl-Meyer 运动功能（FMA）[10]评估患者平衡及运动功能。Berg 平衡量表总分值56分，0～20 分表示平衡功能差，21～40 分提示患者具有一定的平衡能力，41～56 分表示平衡能力好。得分越高，表示平衡功能越好。根据Fugl-Meyer 量表完成运动障碍程度，对患者FMA 进行评分。上肢66 分、下肢34 分，总分值为100 分，患者活动能力与评分成正比。

1.4.3 生存质量及疼痛情况 治疗前、治疗4 周后采用生存质量量表（ADL）[11]、视觉疼痛模拟量表（VAS）[12]对患者生存质量及疼痛情况进行评估。ADL评分越高，表明患者生活质量越好。VAS 评分以0～10 为评估范围，疼痛情况随分数增加而递增。以0分、1～3 分、4～6 分、7～10 分为评分范围，分表示为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，MAS 评分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，MAS 积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，MAS 积分减少≥30%；无效：症状未明显得到改善或加重。MAS 积分减少采用尼莫地平法计算，MAS 积分减少=（治疗后MAS 积分-治疗前MAS 积分）/治疗前MAS 积分×100.00%。总有效=临床缓解+显效+有效。

1.6 依从性分析 对患者治疗过程中的依从性按照完全依从、依从、不依从进行评估。完全依从：完全遵照医生建议进行规范治疗；部分依从：多数遵照医生建议进行治疗，少数不规范；不依从：常不遵守医生建议，并没有完成治疗。

1.7 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件分析。计数资料以例（%）表示，组间比较进行χ2检验。符合正态分布及方差齐的计量资料使用均数±标准差（）进行描述，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用LSD-t 法，同组不同时点采用重复测量方差分析，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组中风后踝关节功能障碍患者一般资料比较纳入102 例患者，每组34 例，三组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组中风后踝关节功能障碍患者一般资料比较

2.2 三组中风后踝关节功能障碍患者小腿三头肌痉挛比较 三组患者治疗前MAS 积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与本组治疗前比较，三组患者MAS 积分均降低（P＜0.05）；三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A 组比较，B 组、C 组患者MAS 积分较低（P＜0.05）；与B 组比较，C 组患者MAS积分较低（P＜0.05）。见表2。

表2 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后MAS 积分比较（分，）

表2 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后MAS 积分比较（分，）

注：A 组采用理筋手法治疗；B 组采用肌肉持续牵伸治疗；C 组先采用理筋手法，后采用持续牵伸治疗；MAS 为改良Ashworth 量表；与A 组治疗后比较，aP＜0.05；与B 组治疗后比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

2.3 三组中风后踝关节功能障碍患者平衡能力比较三组患者治疗前Berg 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与本组治疗前比较，三组Berg评分均升高（P＜0.05）；三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A 组比较，B 组、C 组患者Berg 评分较高（P＜0.05）；与B 组比较，C 组患者Berg 评分较高（P＜0.05）。见表3。

表3 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后Berg 评分比较（分，）

表3 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后Berg 评分比较（分，）

注：A 组采用理筋手法治疗；B 组采用肌肉持续牵伸治疗；C 组先采用理筋手法，后采用持续牵伸治疗；与A 组治疗后比较，aP＜0.05；与B 组治疗后比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

2.4 三组中风后踝关节功能障碍患者运动能力比较三组患者治疗前FMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与本组治疗前比较，三组FMA评分均升高（P＜0.05）；三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A 组比较，B 组、C 组患者FMA 评分较高（P＜0.05）；与B 组比较，C 组患者FMA 评分较高（P＜0.05）。见表4。

表4 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后FMA比较（分，）

表4 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后FMA比较（分，）

注：A 组采用理筋手法治疗；B 组采用肌肉持续牵伸治疗；C 组先采用理筋手法，后采用持续牵伸治疗；FMA 为简式Fugl-Meyer 运动功能；与A 组治疗后比较，aP＜0.05；与B 组治疗后比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

2.5 三组中风后踝关节功能障碍患者疼痛评分比较三组患者VAS 评分治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与本组治疗前比较，三组VAS评分均降低均升高（P＜0.05）；三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A 组比较，B 组、C 组患者VAS评分较低（P＜0.05）；与B 组比较，C 组患者VAS 评分较低（P＜0.05）。见表5。

表5 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

表5 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后VAS 评分比较（分，）

注：A 组采用理筋手法治疗；B 组采用肌肉持续牵伸治疗；C 组先采用理筋手法，后采用持续牵伸治疗；VAS 为视觉疼痛模拟量表；与A 组治疗后比较，aP＜0.05；与B 组治疗后比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

2.6 三组中风后踝关节功能障碍患者生存质量评分比较 三组患者ADL 评分治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，与本组治疗前比较，三组ADL 评分均升高（P＜0.05）；三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与A 组比较，B 组、C 组患者ADL评分较高（P＜0.05）；与B 组比较，C 组患者ADL 评分较高（P＜0.05）。见表6。

表6 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后ADL 评分比较（分，）

表6 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗前后ADL 评分比较（分，）

注：A 组采用理筋手法治疗；B 组采用肌肉持续牵伸治疗；C 组先采用理筋手法，后采用持续牵伸治疗；ADL 为生存质量量表；与A 组治疗后比较，aP＜0.05；与B 组治疗后比较，bP＜0.05；与本组治疗前比较，cP＜0.05

2.7 三组中风后踝关节功能障碍患者临床疗效比较三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；相比A组，B 组临床治疗有效率略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；相比A 组、B 组，C 组临床治疗有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 三组中风后踝关节功能障碍患者临床疗效比较[例（%）]

2.8 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗依从性比较 相比A 组，B 组治疗依从性略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；相比A 组、B 组，C 组疗依从性较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 三组中风后踝关节功能障碍患者治疗依从性[例（%）]

3 讨论

中风属于急性脑血管疾病，发病率较高，以一过性或永久性功能障碍为主要特征，以腕、踝关节运动障碍最为显著，且腕踝关节恢复较差[14]。改善踝关节功能，恢复步行能力是中风患者康复的主要目的[15-16]。目前，临床治疗主要以抗氧化、神经营养药物为主，但起效缓慢，患者依从性低[2]。

中风属于“痹证”“偏枯”等范畴，因经脉受阻、气血不足、血行不畅，日久肢体痞废无用。《黄帝内经》认为“病在筋，调之筋”，“病在分肉、调之分肉”。筋伤早期，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀，主要病机为气滞血瘀，治疗以活血化瘀为主。足六经经脉结聚于踝关节，而经脉失养，约束关节不利是导致踝关节运动功能障碍的主要原因，当以濡养经脉为主要治疗原则。理筋手法能够使筋脉得以复位，对患肢推揉可使伤处气血运行通畅，消肿散瘀，松解踝关节粘连，改善关节功能，解除肌肉挛痛，加速消散局部瘀肿，减少血肿、瘢痕、粘连及软组织变性等，预防踝关节僵硬。

相关研究指出，中风后踝关节功能障碍以足内翻、足下垂为主，上运动神经元受损后导致踝关节周围肌肉结构发生生物力学变化为主要机理[17]。于胫骨前肌近端固定时具有踝内翻作用，病情发展至痉挛期使胫骨前肌肌力明显恢复，但踝背屈时多伴有踝内翻，通过刺激腓骨长短肌起到踝背屈强化作用，同时产生的踝外翻可对抗内翻，促进分离运动。通过对胫骨前肌刺激促进肌力恢复，以此来诱发踝背屈，有效预防下肢伸肌痉挛，防止足下垂。因此，中风瘫痪期间，加速促进肌张力、肌力恢复具有重要意义[18-19]。

研究显示，除药物、手术治疗外，不同类型康复介入在中风后踝关节功能障碍中被广泛应用，肌肉持续牵伸常用来牵张肌力过高肌肉[20]。通过肌肉持续牵伸对踝关节功能障碍患者进行干预，一段时间后患侧弹性成分及类似弹性成分均出现一定程度变化，由此证实肌肉持续牵伸可有效降低肌肉张力过高，且肌肉收缩成分得到改变[21]。本文研究结果显示，通过肌肉持续牵伸结合理筋手法对中风后踝关节功能障碍治疗，可有效降低肌张力过高情况，明显提高运动功能。

近年来，穴位治疗在临床康复中得到广泛应用。研究指出，穴位按摩对血液循环具有促进效果[22]。理筋手法受针灸学中“迎随补泻”针刺手法的启发，将针刺手法运用于中风后推拿手法中，《灵枢·终始》云：“阳受气于四末，阴受于五脏。故泻者迎之，补者随之。知迎知随，气可令和。”理筋手法主要通过按、滚、揉法等对肌肉进行合理刺激，可有效促进血液循环，使痉挛肌肉放松，达到关节活动度恢复的目的。本研究结果显示，通过肌肉持续牵伸结合理筋手法对中风后踝关节功能障碍治疗，可有效改善肢体功能，提高运动能力。肌肉持续牵伸、理筋手法在临床治疗中不需要药物治疗，注重手法实施，故并没有并发症的出现。

综上所述，肌肉持续牵伸结合理筋手法治疗中风后踝关节功能障碍，可起到活血通络、养血舒筋作用，协调肌群间肌张力平衡，改善肢体功能，提高患者运动能力及生存质量，为临床改善中风后踝关节功能障碍提供参考依据。但本研究因样本量较小、观察时间有限，未对肌肉持续牵伸结合理筋手法改善中风后踝关节功能障碍具体作用机制进行研究，可能导致研究结果存在偏差，需进一步增加样本量，进行多中心研究确认。