维持性血液透析患者发生心脏瓣膜钙化的危险因素分析

郑约楠 邵国建 马飞驹 郑谊谊

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是终末期肾脏病患者（end stage renal disease，ESRD）最常见的死亡原因[1]。目前研究发现，心脏瓣膜钙化（cardiac valve calcification，CVC）是CVD 的重要危险因素[2]。慢性肾脏病患者CVC 的发生率明显增加，尤其在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，发生率更高。研究表明，MHD 患者中主动脉瓣钙化和二尖瓣钙化可达到28%～55%和25%～59%[3]，但是CVC 的危险因素尚未完全明确。本研究旨在探讨MHD 患者CVC 的发生率及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2021 年11 月在浙江省温州市中心医院接受MHD 治疗的患者159 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理批号：L2021-04-065）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）透析时间＞3 个月，且病情稳定。排除标准：（1）既往因瓣膜病行外科手术或介入治疗者；（2）近1 个月内因严重感染性疾病住院治疗者。

1.3 方 法 （1）血液透析方案：每周3 次，每次4 h，血管通路为自体动静脉内瘘或带隧道和涤纶套的透析导管，血流量为200～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min。透析液成分为：钠140 mmol/L，钾2.0 mmol/L，钙1.5 mmol/L，镁0.5 mmol/L。（2）数据收集：记录患者年龄、性别、透析龄、高血压（有/无）、糖尿病（有/无），以及透析前化验指标，包括血常规、血糖、血清白蛋白、血钙、血磷、血镁、全段甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、C 反应蛋白和血脂等。（3）CVC 检测：由同一位具有3 年以上心脏超声检查工作经验的超声科主治医师使用经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram，TTE）进行检查，以减少人为误差。CVC 是指主动脉瓣或二尖瓣出现1个或多个强回声。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验。非正态分布的连续性变量用中位数（四分位数）描述，采用Mann Whitney U 检验。计数资料用百分数表示，采用卡方检验。采用多因素回归分析CVC 的影响因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MHD 患者一般资料比较 159 例患者心超结果显示，CVC 率为42.1%（67/159），根据心超结果分成钙化组67 例和无钙化组92 例。钙化组男43例，女24 例，年龄（70.5±11.2）岁，透析龄（5.0±4.0）年，有高血压病史67 例（100%），糖尿病病史38 例（56.7%）；无钙化组男63 例，女29 例，年龄（61.2±13.2）岁，透析龄（3.7±2.6）年，有高血压病史82 例（89.1%），糖尿病病史43 例（46.7%）。两组患者性别、糖尿病病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、透析龄和高血压病史比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组MHD 患者实验室资料比较 两组患者血磷、血镁、钙镁比值和血清白蛋白水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组MHD 患者实验室相关指标比较

2.3 CVC 发生的多元回归分析 以有无存在CVC作为分类变量，进行多因素回归分析，将具有统计学差异的变量纳入方程，结果显示MHD 患者发生CVC的危险因素有高龄（OR=1.067，P＜0.001）、透析龄（OR=1.154，P=0.022）、高血磷水平（OR=3.414，P=0.010）和高钙镁比值（OR=5.401，P=0.013），而高血压病史与CVC 发生无关（P=0.999），见表2。

3 讨论

超过2/3 的血液透析患者合并有CVD，是该人群死亡的首要原因[2]。近年来国内外相关文献报道，CVC 是导致CVD 高发生率和高死亡率的重要原因。我国一项为期24 个月的多中心、前瞻性队列研究显示，血液透析患者CVC 的发生率为31.3%[4]，但在我中心MHD 患者CVC 的发生率达42.1%，可能与研究对象的年龄范围不同有关。本研究发现瓣膜钙化组年龄、透析龄均较无钙化组高，且是CVC 发生的独立危险因素，这与既往研究结果一致[5]。

除此之外，CKD 特异性非典型危险因素如钙磷代谢、营养不良、炎症、左心室肥厚和低镁血症等[6]，可能使患者更容易发生钙化，尤其是骨矿物质代谢紊乱和低镁血症，被认为是CKD 患者发生CVC 的主要影响因素。研究显示，随着血磷水平的升高，CVC 的发生率也升高[5]，本研究发现高血磷是CVC的独立危险因素，与上述研究结果相同。

另外，本研究中钙化组患者的钙镁比值明显高于无钙化组，且高钙镁比值是血液透析患者发生CVC 的独立危险因素。日本的一项对378 例ESRD患者的研究表明，高钙镁比值与全因死亡率和心血管死亡率显著相关，且比血清镁更准确[7]。血清中钙和镁的失衡可能会导致CVD 的发生[8]。在中老年亚临床CVD 患者中，高钙镁比值与冠状动脉钙化的发生相关性更大[9]。上述结果说明高钙镁比值可促进血管的钙化。有研究已经证实，低镁血症与CVC 相关[10]。其机制可能是：首先，镁作为一种钙阻滞剂，通过抑制Wnt/β 蛋白的信号传导通路来阻止血管平滑肌细胞的成骨分化和钙化[11]。其次，镁可以结合磷酸盐，干扰钙磷结晶形成羟基磷灰石，后者被证实是尿毒症患者血管钙化中唯一存在的矿物质[12]。研究表明，当钙镁比值较低时，镁对磷酸盐的结合力较钙强[11]。说明钙镁比值升高时，镁对钙化的抑制作用减弱，从而增加CVC 的发生。

表3 Logistic 回归分析结果

综上所述，高磷和高钙镁比值是MHD 患者发生CVC 的独立危险因素，也是可纠正的因素，临床上可加强干预血透患者的高磷或高钙镁比值，来延缓CVC 的发生。本研究为单中心横断面研究，希望可开展多中心、大样本的研究来进一步量化血清钙镁比值与CVC 发生的风险。