超声引导下竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜下肝叶切除术术后的镇静镇痛效果比较

刘庆波，周荣胜，汪博

(西安交通大学第一附属医院麻醉手术部，西安 710061)

腹腔镜下肝叶切除术是临床常用的腹腔镜手术之一，腹腔镜手术相对于开腹手术对患者产生的疼痛刺激较小，但疼痛仍在一定程度上影响患者活动及呼吸运动等；另外，随着患者对服务质量的提高，80%以上的患者要求术后进行舒适性镇静镇痛[1-2]。随着医学技术的发展，超声引导区域神经阻滞应用于患者围手术期镇静镇痛逐渐受到临床麻醉医师的重视，对患者围手术期的快速康复具有积极意义。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)是将局部麻醉药物注射至机体腹内斜肌与腹横肌间，通过阻断腹壁前侧的神经支配，从而抑制伤害性刺激传导，进而产生较好的镇静镇痛效果[3-4]。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)则是将局部麻醉药物注入竖脊肌筋膜深面，可通过扩散阻滞脊神经多个侧支，最终达到镇静镇痛的目的[5-6]。但目前临床关于超声引导下TAPB和ESPB应用于腹腔镜下肝叶切除术后镇静镇痛的比较研究较少，基于此本研究针对腹腔镜下肝叶切除术患者采取超声下ESPB和TAPB，并观察其对患者术后镇静镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年3月西安交通大学第一附属医院收治的拟行腹腔镜下肝叶切除术的患者86例。纳入标准：①均符合腹腔镜下肝叶切除术手术指征；②美国麻醉医师协会分级1～2级[7]；③患者均签署了知情同意书。排除标准：①合并严重器官功能不全者；②有凝血系统障碍者；③皮肤发生破损及穿刺位置发生感染者；④对本研究所用麻醉药物过敏者；⑤合并中枢神经系统疾病者；⑥长期服用阿片类药物史者；⑦长期酗酒史者。按照麻醉方法不同分为对照组和观察组，每组43例。对照组男25例，女18例，年龄 31～68岁，平均(51.2±6.5)岁；体质指数21.63～28.41 kg/m2，平均(24.35±2.21) kg/m2。观察组男28例，女15例，年龄30～70岁，平均(52.6±6.8)岁；体质指数21.78～28.33 kg/m2，平均(25.10±2.25) kg/m2。两组性别、年龄、体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得西安交通大学第一附属医院伦理委员批准(伦理批准号：2019HS0712)。

1.2方法 两组患者术前常规禁食8 h、禁水2 h，进入手术室后开通外周静脉通路，监测患者各项生命体征。两组均予以麻醉诱导及麻醉维持。

阻滞方法：对照组麻醉诱导前行超声引导下TAPB，取患者仰卧位，确认位置并以碘伏消毒后，将超声耦合剂涂抹于探头，在腋前线髂嵴位置至12肋间位置移动探头，对所获取的超声影像图结果进行分析。然后采用合适的局部麻醉针进行穿刺，于超声引导下使针尖处于腹内斜肌与腹横肌之间时，注入约2 ml 0.9%氯化钠溶液，最后对针尖位置进行确认，回抽确保无血后，注入0.25%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司生产，批号：180321)20 ml，行对侧TAPB。观察组麻醉诱导前由同一位麻醉科医师对患者进行超声引导下ESPB。取患者侧卧位，以高频超声探头于T8棘突处，先由正中矢状位开始扫描，后向外移至T9横突处，定位准确后进针，在确认针尖处于竖脊肌平面后，先注入约2 ml 0.9%氯化钠溶液，观察针尖位置是否正确，确认无误后注入0.33%罗哌卡因(约30 ml)及地塞米松(国药集团容生制药有限公司生产，批号：180615)(约5 mg)，于半小时后检测患者ESPB平面。

手术方法：麻醉后患者取头高脚低位，根据肝脏病灶位置建立操作孔，将肝脏游离，采用腹腔镜探查肝脏病灶与周围血管胆管的关系，确定肝叶预切除范围，采用超声刀将肝脏组织及胆管离断后夹闭，切开胆总管，清除结石，间断缝合肝断面，置引流管。手术完毕前30 min，两组患者均给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：180526)0.13 μg/kg镇痛。术毕接入自控静脉镇痛泵。

1.3观察指标及评定标准 ①比较两组术后康复指标，包括下床活动时间、术后苏醒时间、首次肛门排气时间及住院时间。②分别于术后拔管时、术后6 h、术后12 h、术后24 h及术后48 h评估患者咳嗽和静息状态下疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，采用Ramsay评分评估患者镇静程度。VAS评分：总分0～10分，分值越高表示疼痛程度越重[8]。Ramsay评分：总分1～6分，1分表示患者焦虑不安；2分表示合作定向良好；3分表示嗜睡困顿，但对指令有反应；4分表示虽处于熟睡状态，但弹扣患者眉间仍有反应；5分表示处于熟睡状态，弹扣眉间患者反应较为迟钝，6分表示深度睡熟状态，对一切外界刺激均无反应[9]。③比较两组镇痛泵按压次数及追加曲马多比例。④观察并记录两组患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组患者康复指标比较 两组患者下床活动时间、术后苏醒时间、首次肛门排气时间及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组行腹腔镜下肝叶切除术患者康复指标比较

2.2两组患者不同时点VAS评分和Ramsay评分比较 咳嗽状态下VAS评分组间和时点间的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，但组间和时点间不存在交互作用(P>0.05)，两组术后拔管时、术后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽状态下VAS评分呈先升高后降低趋势(P<0.05)，观察组术后拔管时、术后6 h的咳嗽状态VAS评分低于对照组(P<0.05)，两组间其他时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；静息状态VAS评分、Ramsay评分时点间的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，但组间主效应差异无统计学意义(P>0.05)，且组间和时点间均不存在交互作用(P>0.05)，两组术后拔管时、术后6 h、12 h、24 h、48 h静息状态VAS评分呈先升高后降低趋势(P<0.05)，Ramsay评分呈升高趋势(P<0.05)，两组间术后不同时间的静息状态VAS评分和Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组行腹腔镜下肝叶切除术患者不同时点间VAS评分及Ramsay评分比较 (分，

2.3两组镇痛泵按压次数及追加曲马多比例比较 观察组患者48 h内按压镇痛泵次数少于对照组(P<0.05)，追加曲马多比例低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组行腹腔镜下肝叶切除术患者镇痛泵按压次数及追加曲马多比例比较

2.4两组不良反应发生情况比较 两组均未发生呼吸抑制、穿刺位置感染及血肿等严重并发症，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.660，P=0.417)，见表4。

表4 两组行腹腔镜下肝叶切除术患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

神经阻滞是多模式镇痛中的重要环节[10]。研究显示，局部麻醉药物可通过麻痹阻滞腹侧支及胸脊神经背侧支等部位发挥镇静镇痛作用，甚至部分局部麻醉药物可抵达椎旁，缓解患者内脏疼痛[11]。另有临床实践表明，超声引导下区域神经阻滞复合全身麻醉可明显缓解患者围手术期疼痛，同时可减少麻醉药物用量[12-13]。基于患者腹腔镜下肝叶切除术后产生的切口疼痛及内脏疼痛，本研究设计超声引导下ESPB与TAPB镇静镇痛的方法，并比较其临床镇静镇痛效果。

TAPB是较为成熟的一种神经阻滞技术，一般情况下是阻断T6～L1节段的神经及其分支，但因TAPB有多种入路方式，其感觉神经的阻滞范围亦随之变化[14-15]。目前临床应用的超声引导入路方式包括腋前线入路、前斜肋下入路及Petit后入路。有研究指出，经典的腋前线入路可减少患者行下腹部手术后的疼痛感觉，并减少阿片类药物剂量[16]。超声引导下ESPB在操作时进针位置尽可能靠近中轴线，可促使局部麻醉药物贴近机体肋横突孔位置，即机体脊神经在椎间孔部位的发出位置，从而可确保达到有效神经阻滞[17]。其次，在超声引导下平面内进针，可实时观察穿刺针在体内的走向路线，亦可清晰查看局部麻醉药物在体内的扩散情况。Boules等[18]研究发现，ESPB镇痛效果明显优于TAPB。本研究结果显示，两组患者术后康复指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后拔管时、术后6 h、12 h、24 h、48 h咳嗽状态下VAS评分、静息状态下VAS评分呈先升高后降低趋势(P<0.05)，Ramsay评分呈升高趋势(P<0.05)，观察组患者术后拔管时、术后6 h的咳嗽状态下VAS评分低于对照组(P<0.05)，说明两种方法的镇痛镇静效果相当。金晓伟等[19]研究显示，ESPB组与TAPB组术后48 h静息状态与咳嗽时的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，镇痛效果相同，本研究结果与该研究观点基本一致。分析原因可能是ESPB时局部麻醉药物可通过肋间、椎间孔及硬膜外间隙等进行扩散，增加局部麻醉药物在体内的扩散范围，导致其阻滞范围大于TAPB，但具体作用机制目前尚未完全明确，还需要进行深入研究。

Kamel等[20]对于全子宫切除术患者应用超声引导下ESPB发现，其镇痛持久性及吗啡消耗量明显优于TAPB，提示局部麻醉药物可在抵达椎旁区域时产生抑制内脏痛的效果。本研究结果显示，观察组患者48 h内镇痛泵按压次数及曲马多追加比例均低于对照组(P<0.05)，说明超声引导下ESPB可有效缓解患者机体疼痛，减少其他镇痛药物用量，与上述研究观点基本一致。推测原因可能是ESPB时，局部麻醉药物可逐渐渗透至胸椎旁间隙位置，通过对患者交感神经纤维传导产生阻滞效应，从而达到满意的镇痛效果。此外，本研究两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明超声引导下ESPB及TAPB均安全可靠。Shen等[21]研究结果显示，ESPB可降低术后恶心呕吐的发生率，且ESPB与TAPB均未见其他严重并发症。本研究结果与上述研究具有同质性，分析原因可能是麻醉医师可在超声成像技术辅助下精准定位，且在肌肉间隙穿刺有脊柱横突保护，横突上无重要神经及血管分布，受凝血功能限制较小，不易发生穿刺位置血肿或感染等不良事件，提高区域神经阻滞的安全性。

综上所述，腹腔镜下肝叶切除术患者采取超声引导下ESPB与TAPB术后均可获得较好的镇痛镇静效果，且均未发生严重不良反应。但ESPB镇痛药物用量少于TAPB，临床医师可根据患者具体情况选择麻醉方式。