行为奖励对合并滥用苯丙胺类药的美沙酮维持治疗者的疗效

刘悦,陈为升,沈雯雯,李龙辉，赖苗军，谢小虎，徐泽民，刘惠芬，周文华

美沙酮维持治疗(MMT)是针对海洛因等阿片类物质成瘾者所采取的一种药物替代维持疗法，有利于降低阿片类物质成瘾者的违法犯罪，减少复吸、偷吸海洛因的行为，预防艾滋病及性病的传播[1-2]。近十年来，以苯丙胺类兴奋剂为代表的新型毒品滥用蔓延。到2019年底，我国滥用冰毒者达118.6万名，占总吸毒人数55.2%；滥用海洛因者80.7万名，占比37.5%[3]。毒品滥用特征与我国推广MMT之初相比已有所改变，呈现出传统毒品与新型毒品叠加滥用的特点。MMT门诊服药人员滥用新型毒品的人数逐年增多，新型毒品及多药物滥用成为影响MMT依从性和疗效的重要因素[4]。患者依从性差、脱失率高、复吸率高成为MMT发挥作用的主要障碍[5-6]。

行为列联管理(CM)也译为行为奖励干预，是根据斯金纳的操作性条件反射和“行为列联”原理而建立的一种行为强化干预方法[7]，有利于物质滥用者提高治疗依从性、增强治疗效果[8]。与阿片类毒品相比，苯丙胺类药物滥用者在人格特征、年龄分布、职业分布及用药后行为表现等方面均存在明显的不同。近年来成瘾领域越来越多的证据提示，冲动性可能是与成瘾行为密切相关的潜在行为标记物，与复吸关系密切[9]。有研究显示，阿片成瘾者的冲动性高于正常人[10]；合并滥用可卡因的MMT者的冲动性也是高于正常人[11]。经宁波市微循环与莨菪类药研究所伦理委员会批准(330201013-201900004)，本研究旨在观察CM技术对合并滥用苯丙胺类药的MMT者的作用。

1 对象和方法

1.1 对象

招募2018年至2019年宁波市康宁医院MMT门诊在治患者。纳入标准：①近1年有过苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-type stimulants，ATS)滥用史，符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中“苯丙胺类药物依赖”诊断标准；②年龄18～55岁；③无严重躯体及精神疾病；④无语言交流障碍；⑤签署书面知情同意书。排除标准：①排除患有严重躯体疾病、精神疾病、智力缺陷及语言障碍者；②妊娠女性；③每月1次不定时尿液抽检，最近连续3个月尿液苯丙胺类药阳性的MMT者。以抽签法将入组者随机分为干预组(CM+MMT)和对照组(MMT)。

1.2 方法

1.2.1 CM操作方式 采用“金鱼缸”抽签法[12]：干预期内患者连续服药3 d可获得1次抽奖机会，每周尿检阴性可获得1次抽奖机会；抽奖次数随连续服药和连续尿检阴性次数累积增加，连续服药6 d可获得2次抽奖机会，连续尿检阴性2次可获得2次抽奖机会。如1 d未服药或尿检阳性，原来的累积天数归0，需要重新开始累积。在干预的第1个月，若患者能够坚持每天服药且尿检阴性，还可获得4次额外抽奖机会。由专人每日登记患者的服药日期、剂量以及每周尿检结果；提醒连续3 d服药者进行1次抽奖；予服药者每周不定时尿液抽检1次(事先不通知)，提醒尿检阴性者抽奖1次。奖级分3等。所得奖金可累积起来兑换奖品。目标行为是尿检阴性、MMT维持情况良好(能坚持每天服药)。

1.2.2 临床量表评定 由取得心理咨询师资质的医生担任主试对入组者进行临床量表评定，采用统一指导语以个别的方式施测。①苯丙胺类药物滥用情况问卷：在入组后即完成，内容包含人口学资料和毒品使用相关问题两部分。②Barratt冲动量表(BIS-11)[13]：在入组当日、第3、6个月末各进行1次评分；为国际国内常用的冲动型评估工具，用于评估个体冲动性人格特质的自评量表。中文版本具有较好的信度和效度[14]。共30个条目，3个分量表(行动冲动、认知冲动、非计划冲动)。要求受试者回答一些衡量其行为或思维方式的问题，同时对陈述的问题的程度评分。每个分量表采用4点计分，“从不”评1分，“偶尔”评2分，“经常”评3分，“总是”评4分。总分范围30～120，为各分量表分数之和；总分得分越高，表明其冲动性越强。

1.2.3 临床评估指标 ①脱失率：入组第3、6个月末受试者脱失情况。②尿检阳性率：统计入组第3、6个月末尿液苯丙胺类药检测阳性率；每周不定时对入组者进行尿液抽检1次，尿样须在保安或医务人员在场时采集，并现场检测。③服药率：统计入组第3、6个月末入组者实际服药天数占应服药天数的百分比。④冲动性：入组日及第3、6个月末BIS-11评分。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，连续变量比较采用独立样本t检验，分类数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学及临床情况比较

共55例患者入组，MMT均>24个月；维持剂量10～140 mg/d，平均60～80 mg/d。根据抽签法分组，干预组30例，入组第3、6个月，分别脱失3例、5例；对照组25例，入组第3、6个月分别脱失8例、11例。两组性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育年限、家庭关系、共患病情况、吸烟饮酒史等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(例数，

2.2 两组苯丙胺类药物滥用情况比较

两组苯丙胺类药物滥用情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。平均吸食苯丙胺年限、苯丙胺使用间隔时间、MMT年限、首次吸毒年龄及最近30 d内是否使用过阿片等方面差异无统计学意义。首次使用苯丙胺类药的主要原因是好奇心驱使，占比32.7%，其他原因如受朋友影响、自认为以苯丙胺类药来戒除美沙酮、以苯丙胺类药来对抗海洛因等毒品的戒断反应等。主要滥用方式为口吸、鼻吸，注射形式较为少见。毒品滥用场所中，58.2%选择在自己家中。见表2。

表2 两组苯丙胺滥用情况比较(例数，

2.3 两组间临床评估指标比较

①脱失率：入组第3、6个月末干预组脱失率分别为10.0%及16.7%，明显低于对照组(32.0%及44.0%)(P均<0.05)；②尿检阳性率：入组第3、6个月末干预组尿液苯丙胺类药检测阳性率明显低于对照组(P均<0.05)； ③美沙酮服药率：入组第3、6个月末干预组服药率明显高于对照组(P均<0.05)；④BIS-11评分：两组间及组内各时间点比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3，见表4。

表3 两组尿检阳性率及服药率比较

表4 两组BAS-11评分比较

3 讨论

MMT是遵照用量个体化原则，以能理想控制戒断症状、有效抑制渴求感、患者主观能接受及不影响其意识和职业功能为标准确定美沙酮维持剂量；经过4～7 d的引入期剂量调整，逐步确定维持剂量。目前国内MMT的主要问题是脱失率高、依从性差。国外研究证实，在MMT机构中进行CM可增加MMT的依从性[15]，显著降低MMT过程中偶吸和复吸海洛因的概率及尿检吗啡阳性率[16]。王军等[12]研究显示，MMT者经过12周的CM后，其职业/社会支持状况的改善程度好于单纯的MMT，尿检吗啡阳性率也低于单纯的MMT。

MMT期间合并滥用新型毒品者逐年增多，他们常因出现严重精神障碍、性格改变、治疗动机缺乏等原因而脱失。本研究将合并滥用苯丙胺类药的MMT作为研究对象，他们既是以往海洛因依赖者，也是目前新型毒品的滥用者，具有不同于单纯的新型毒品使用者的特点，如年龄偏大、收入普遍较低、新型毒品滥用方式以间断使用为主、合并更多的躯体疾病如HIV感染及丙肝等。新型毒品因其与性行为相关的药理作用会导致滥用者高危性行为的发生，进而导致滥用人群感染和传播HIV[17]。同时，滥用新型毒品还会对艾滋病抗病毒治疗的依从性和可接受性产生负面影响，导致治疗效果较差[18-19]；如无有效干预，对其个人及社会危害性都较大。

有研究显示，给予12周的CM，MMT人员的尿检阳性次数减少[12]。本研究将CM技术干预时间延长至6个月，结果表明，除了尿检阳性率降低外，干预组脱失率明显低于对照组，MMT服药率明显高于对照组。提示CM对滥用苯丙胺类药的MMT人员有较好疗效。干预期6个月可能更有利于患者服药行为习惯的塑造。

文献报道，阿片、可卡因及其他毒品成瘾者的冲动性高于常人[10，20-21]；与国内常模比较，甲基苯丙胺依赖的MMT者自我控制能力下降、冲动行为增加[22]。如果能够寻求到降低冲动性的有效干预手段，将有利于减少MMT人员的偷吸、复吸行为。虽然本研究发现，CM技术对合并滥用苯丙胺类药的MMT者的冲动性无改善作用，但提示了下一步研究的方向。

综上所述，采用CM技术对合并使用苯丙胺类药的MMT者进行干预，能够起到强化治疗关系、增加治疗依从性等积极作用；但对冲动性无改善作用。期望CM干预技术能够为脱毒社区治疗、创建无毒社区等提供经验；通过减少MMT者滥用新型毒品及复吸海洛因的行为，增强艾滋病、丙肝等传染性疾病的防控。本研究尚存在一些不足：首先，本研究的样本量比较有限；另外，本研究中的受试者滥用苯丙胺类药的年限相对较短，对于滥用时间较长的MMT者，CM疗效有待在今后的工作中进一步观察。