辩证行为治疗研究进展

刘琼，陈珏

辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)是由美国心理学家 Linehan 教授为治疗边缘型人格障碍(borderline personality disorder,BPD)而开发的一种结构化门诊综合治疗方法，且是目前唯一有实证支持的BPD的治疗方法[1]。DBT不仅用于BPD的治疗，近些年也用于进食障碍(eating disorder,ED)、心境障碍(mood disorder，MD)、成人注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)、物质滥用等领域。本文就什么是DBT及DBT相关的研究做一综述。

1 辩证行为疗法(DBT)概述

1.1 DBT概念和目标

DBT由传统的认知行为疗法结合东方禅学的辩证思想发展而来，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡[2]。DBT的目标是通过用更健康的应对技能来替代适应不良行为，从而解决症状，让每个人过上值得过的人生。

1.2 DBT治疗内容和形式

标准DBT治疗由团体技能训练、个人心理治疗、电话咨询和治疗师咨询会议4个部分组成。DBT团体技能训练包括正念、人际效能、情绪调节和痛苦忍受4个模块，其中正念技能是DBT所有技能的核心。个体心理治疗有6个需要关注的方面：自杀行为、治疗干扰行为、干扰生活质量的行为、行为技能习得、创伤后应激行为和自尊行为。电话咨询鼓励患者在进行自杀行为之前联系治疗师，以获得即时指导，时间5～10 min左右[3]。治疗师咨询会议每周1次，只有治疗师和团体技能培训师参与。

1.3 修改和调整后的DBT形式

在随机对照试验(RCTs)中验证了标准DBT的有效性，DBT可以修改或缩短，以适应任何治疗设置。目前经过修改和调整的DBT形式有针对暴食症的DBT-BED、针对青少年的DBT-A、针对过度自我控制特征的一系列疾病如神经性厌食症的RO-DBT[4]、用于物质滥用的个案管理DBT-CM、针对神经性贪食的DBT-AF、单独的技能训练DBT-ST、电子化的DBT技能培训e-DBT、针对创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)的DBT-PTSD等。

2 DBT的研究进展

2.1 DBT在BPD中的研究

美国临床心理学会(APA)已经将DBT定义为治疗BPD最强有力的治疗方法。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)指南和荷兰指南也指出DBT比其他治疗方法治疗BPD更有效。DBT是治疗BPD循证证据最多的有效治疗方法，已发表的研究文章数量也最多。Linehan等[5]在1999年至2002年间进行了多项DBT对BPD的疗效研究，结果表明，DBT组的自伤率、住院天数、脱落率、愤怒程度明显下降，社会功能明显改善。DBT在治疗BPD非法药物使用、社会适应及治疗意愿这方面具有显著优势[6]。DBT组对自我用药报告更准确，且复吸率更低。2006年，Linehan设计了规模更大、控制更严格的DBT的研究。该研究入组符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版BPD诊断标准的101例患者，随机分配到DBT组和CTBE组(community treatment by experts)。经过1年的治疗，DBT组总体上表现出更好的治疗反应。DBT组患者自杀企图是CTBE组患者的一半(23.1%vs 46%)。在治疗期间，CTBE组患者因自伤到急诊就诊率是DBT患者的两倍(33.3%vs 15.6%)，住院率是DBT患者的3倍(35.6%vs 9.8%)[7]。

DBT治疗BPD的疗效的多项研究结果均显示DBT组较对照组患者的住院率、自伤率明显减少，且在情绪调节、心理健康水平上均有显著改善[8-11]。Andreasson等[12]的研究也显示DBT可减少BPD患者自伤和自杀意念。也有研究结果表明DBT可明显改善BPD患者抑郁、焦虑、愤怒情绪[13-14]。Neacsiu等[15]研究表明DBT在改善愤怒表达和经验回避方面具有独特的作用。Kramer等[16]研究结果显示DBT能显著提升患者调节愤怒情绪技能。Fitzpatrick等[17]研究入组了共病焦虑、抑郁、PTSD的BPD患者，结果显示DBT对愤怒、恐惧、羞耻、悲伤这些特定情绪改善明显，且共病患者比无共病患者更显著。Dimeff等[18]设计了一项探索多媒体电子DBT疗效研究，共入组了132例BPD患者，随机分配入e-DBT组、Manual组、e-Control组。结果显示e-DBT组、Manual组明显优于e-Control 组，而e-DBT在15周的随访中显著优于Manual组，肯定了多媒体电子DBT的疗效及可行性。

大量DBT治疗BPD疗效的研究结果趋于一致，即DBT可以显著减少BPD患者的自伤行为，减少住院率，提高患者调节情绪的能力。

2.2 DBT在PTSD中的研究

Bohus等[19]的研究结果显示，DBT-PTSD组患者中创伤后应激障碍量表(CAP)和创伤后应激障碍诊断量表(PDS)分数平均变化显著高于常规治疗组 (33.16 vs 2.08)和PDS (0.70 vs 0.14) 。Bohus等[20]后续做了一项DBT-PTSD和认知治疗的比较研究，研究结果显示DBT-PTSD组患者脱落率低、症状改善更明显，童年遭受严重性虐待的PTSD患者也可以被有效地治疗。

Harned等[21-22]研究共入组26例患者，17例入DBT+DBT PE组，9例入DBT组，DBT组是用标准的DBT干预，包括每周1 h的个体心理治疗、每周2.5 h的团体技能培训、每周的治疗师咨询会议和必要时的电话咨询。DBT+DBT PE组采用标准DBT联合视频暴露、想象暴露干预。经过1年的治疗，结果显示，与单独使用DBT相比，DBT+DBT PE在治疗PTSD的症状、社会功能、生活质量方面取得更大的改善。

2.3 DBT在ED中的研究

Safer等[23]于2001年进行了DBT对神经性贪食症(bulimia nervosa,BN)患者疗效的研究，也是第一个将DBT用于ED领域的RCT研究。该研究结果显示DBT组暴食催吐行为较等待组明显降低。2010年，Safer等[24]设计了一项DBT对暴食症(BED)患者的疗效研究，结果发现DBT组暴食次数、脱落率明显降低。Chen等[25]入组了109例BED或BN患者，进行4周的自助认知疗法(guided self-help cognitive behavior therapy,cGSH)，对治疗反应差的患者，随机入DBT组和CBT组，对治疗反应好的患者继续进行cGSH。结果显示治疗结束后DBT组和CBT组暴食频率较cGSH组下降明显，但是在6个月和12个月随访中，3组未见明显差异。 Isaksson等[26]的研究评估了RO-DBT用于治疗成人神经性厌食(anorexia nervosa,AN)的疗效，研究结果表明所有完成者症状均得到了缓解。

2.4 DBT在MD中的研究

多项研究结果均显示DBT能显著改善MD患者的抑郁症状[27-29]。Goldstein等[30]比较了DBT与常规心理社会治疗(TAU)两组对双相障碍青少年的疗效，结果显示DBT组患者表现出明显较轻的严重抑郁症状，自杀意念明显改善，且在躁狂症状和情绪失调均有改善。Wright等[31]确定了DBT治疗双相障碍的可行性和可接受性。

2.5 DBT在ADHD中的研究

Hirvikoski等[32]的一项研究入组了51例ADHD患者，随机分配入DBT组(n=26)和非结构化的讨论组(n=25)。结果显示DBT组患者ADHD症状明显改善，而非结构化讨论组改善不明显。Fleming等[33]进行了一项针对大学生ADHD群体DBT技能培训的随机对照试验。该试验入组了33例患者，一组接受DBT组技能培训，另一组学习ADHD技能手册；结果显示与对照组相比，DBT组患者在ADHD症状和执行功能方面的治疗反应率(59%～65% vs 19%～25%)和临床恢复率(53%～59% vs 6%～13%)更高，生活质量也有更大改善。Moritz等[34]研究入组了31例药物治疗仍然有残留症状的ADHD患者，随机分成2组，研究组在药物基础上加上DBT-ST，对照组维持药物治疗。结果表明研究组完成率为81.25%，研究组的疗效不优于对照组。

2.6 DBT在物质滥用领域的研究

Nyamathi等[35]以假释女刑犯为研究对象，结果显示DBT个案管理计划(DBT-CM)明显增加药物和酒精的戒断。Wilks等[36]研究也显示与对照组相比，DBT组酒精消耗量明显下降。

2.7 DBT在中国领域的研究

欧阳伟等[37]的研究将60例PTSD患者随机分成舍曲林组和DBT联合舍曲林组，进行12周治疗，结果表明DBT联合舍曲林组在起效时间、疗效、不良反应方面均优于单一舍曲林组。林信竹等[38]的研究评估了DBT联合舍曲林对伴非自杀性自伤抑郁症青少年的疗效，结果表明相较于单一舍曲林药物，DBT联合舍曲林组的患者抑郁情绪、焦虑情绪、自伤行为明显减少。最新研究也显示DBT联合抗抑郁药较单一抗抑郁药疗效好[39]。

3 总结

标准DBT是高度系统化、结构化的行为治疗方法，首先用于BPD的治疗。纵观各项研究，DBT可用于各种情绪失调、人际关系失调、行为失调、认知失调、自我失调的疾病中，且DBT可以修改或缩短，以适应任何治疗设置。DBT有理论基础、治疗模型，既结构化、系统化，又有一定的灵活性。DBT在BPD领域的研究最多，疗效最明确，也是多个治疗指南推荐为治疗BPD的首选方法。近些年DBT越来越多地应用于其他领域，诸多研究表明DBT可以用于治疗BN、BED、神经性厌食、重度抑郁、难治性抑郁、双相障碍、PTSD、酒精依赖、成人ADHD。但是这些研究数量少、样本量少、随访时间短，有明显的局限性，需要进一步扩大样本量、完善设计来探明DBT在其他领域的疗效和可行性。

我国也有DBT用于PTSD、抑郁症的研究，结果表明DBT对BPD、PTSD的症状及焦虑、抑郁有改善。但是样本量少、缺乏有效的对照，且DBT是一项复杂又昂贵的心理治疗技术，对治疗师的要求比较高，治疗师需要经过系统的培训和督导。在这些研究中治疗师因素和治疗技术情况不详。因此在未来需开展DBT培训，训练DBT治疗师，在此基础上实现开展更多的RCT研究，实现DBT本土化。