基于《黄帝内经》探讨腰痛的经络系统分层特点及针刺治疗方法

郑为波，杨进锋，夏威夷，徐斌，徐远坤

(1.贵州中医药大学骨伤学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

腰痛是中医骨伤科的常见病、多发病，以腰部疼痛和/或下肢放射痛为主要临床表现[1]。针刺是治疗腰痛的常用方法，有关针刺治疗腰痛的文献报道较多，但是针刺治疗腰痛的效果存在差异[2]，这可能与针刺治疗腰痛的相关基础理论未广泛推广有关。《黄帝内经》中有关腰痛的记载较为详备，其中以《素问·刺腰痛》所载腰痛内容最为详细[3]。本文基于《黄帝内经》，对腰痛的经络系统分层特点及针刺治疗方法进行了理论探讨。

1 腰痛的经络系统分层特点

人体的经络系统由经脉、络脉、连属部分(包括外连部分和内属部分)组成，外连部分的主要组成为经筋。《医学源流论》载：“凡致病必有因，因受病之处则各有部位……夫人有皮肉筋骨以成形，所谓躯壳也。而虚其中，则有脏腑以实之。其连续贯通者，则有经有络贯乎脏腑之内，运乎躯壳之中。”人体可大致分为躯壳、脏腑、经络三部分，腰位于人体中间部位，其内藏有脏腑、循行有经络，因此腰是躯壳、脏腑和经络汇聚之处[4]。《黄帝内经》中有关腰痛的记载散见于《素问·刺腰痛》《素问·骨空论》《素问·缪刺论》《灵枢·经脉》《灵枢·经筋》，这些篇章主要以经络系统为依据，对不同经脉、络脉、经筋的腰痛特点进行了详细的描述[5]。由于《黄帝内经》所载“飞阳之脉”和“昌阳之脉”等经脉的具体归属历来存在争议，我们遵从《黄帝内经》原文，将经络系统分为经脉和络脉层面、经筋层面，并对这2个层面的腰痛特点进行了总结。

1.1 经脉和络脉层面与腰痛有关的经脉和络脉多数循行经过腰部，如十二经脉中，足太阳膀胱经和足少阴肾经循行经过腰部；奇经八脉中，冲脉的循行从气街部起与足少阴肾经相并，督脉的分支由脊柱分出而络肾，带脉环行于腰腹部[6-7]。《素问·刺腰痛》中不同经脉和络脉的腰痛特点见表1。

表1 《素问·刺腰痛》中不同经脉和络脉的腰痛特点

1.2 经筋层面十二经筋中循行经过腰部的经筋，主要包括足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋、足太阴经筋、足少阴经筋。“循经所过，主治所及”，循行经过腰部的经筋的病变可能与腰痛有关系。《灵枢·经筋》中循行经过腰部的经筋，其病变特点见表2。

表2 《灵枢·经筋》中循行经过腰部的经筋的病变特点

2 腰痛的经络系统分层针刺治疗方法

《素问·刺要论》和《素问·刺齐论》中对针刺治疗的具体方法描述较为详细，如从皮、肉、脉、筋、骨5个层面论述针刺的深浅程度等。《素问·刺要论》载“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之”，提示针刺深度应根据疾病具体情况而定，避免针刺深度过深或过浅而影响疗效。李雪青等[8]认为，针刺深度对疗效有重要影响，临床进行针刺治疗时应注意合理控制进针深度。《素问·皮部论》载：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”由于邪气侵袭的路径不同，针刺方法也不同。此外，经筋的循行分布和功能特点与经脉和络脉不同，因此针刺方法也不同[9]。

2.1 经脉和络脉层面在经脉和络脉层面，针刺治疗腰痛的关键是调理气血，目的是恢复人体的气血平衡，如《灵枢·九针十二原》所载“欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会”。按照不同的针刺方法，调理气血可分为调气与调血2个方面。《灵枢·本藏》载：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉为营卫气血运行的通道，其中卫气具有温养全身的作用。《金匮要略》载“宜针引阳气，令脉和紧去则愈”，提示可以通过针刺调动人体的阳气达到治疗疾病的目的。

《灵枢·百病始生》载：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”络脉病变的治疗，以调血为主[10]。《素问·缪刺论》载：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，是生奇病也。”根据邪气侵袭人体部位的深浅，可将络脉分为孙络及大络2个层面。《素问·离合真邪论》载：“此攻邪也。疾出以去盛血，而复其真气。此邪新客，溶溶未有定处也。推之则前，引之则止，逆而刺之，温血也。刺出其血，其病立已。”对于以实证为主的络脉瘀滞病变，可采用刺血法治疗，以去除络脉菀陈之血[11-12]。

2.2 经筋层面在经筋层面，针刺治疗腰痛的关键是“解结”，如《灵枢·刺节真邪》所载“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。经筋的循行分布特点，可概括为结、聚、散、络。《灵枢·经筋》载：“寒则反折而筋急。”长时间的寒冷刺激可使肌肉处于收缩状态，久之形成挛缩，而挛缩日久则形成硬结，即“筋结”[13]。赵勇等[14]认为，经筋的“结”“聚”由应力集中所致。在经筋层面，针刺治疗腰痛的具体方法主要根据病情轻重、病证虚实等情况而定。

经筋病变引起的腰痛，病情较轻者可采用“关刺”或“恢刺”。《灵枢·官针第七》载：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也……关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。”我们认为，“恢刺”和“关刺”均有“针引阳气”的作用，可以将卫气引入经筋，通过“卫气温分肉”而达到治疗筋痹的目的。《类经》载：“关，关节也。左右，四肢也。尽筋，即关节之处也。”张义等[15]认为，“左右”指针刺方向、“尽筋”指针刺深度，“关刺”即用毫针先直刺、再将针提至皮下、最后向各个方向斜刺，而且针刺深度应达到筋的位置。

经筋病变引起的腰痛，病情较重者可采用“燔针劫刺”。《灵枢·经筋》载：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”“燔针劫刺”属于火针法，常用于治疗寒凝筋脉的筋痹证[16-17]。由于“壮火食气”，“燔针劫刺”不宜用于治疗体虚腰痛。田文等[18-19]认为，“燔针劫刺”治疗经筋病变可以快速起效。

3 小 结

《黄帝内经》中有关腰痛的条文较多，我们将其中与经络系统有关者进行了总结。我们认为，临床采用针刺治疗腰痛时，可先根据经脉、络脉及经筋在腰部的循行分布进行定位，然后根据经脉、络脉及经筋的病变特点选择合适的针刺方法。