不同浆膜类型胃癌患者预后的影响因素及CONUT的评估分析

吴 辰,魏云海,沈小英,尹 磊,汪伟民

吴辰,魏云海,沈小英,尹磊,汪伟民,湖州市中心医院,湖州师范学院附属中心医院胃肠外科 浙江省湖州市 313000

0 引言

胃癌是临床上十分常见的肿瘤疾病,胃癌死亡率位居我国消化道恶性肿瘤的首位,每年约有20万人死于胃癌,在全部恶性肿瘤死亡率中占1/4,且每年新增胃癌人数达两万人.胃癌的早期症状不明显,随着病情的不断发展会出现消化不良及胃痛等胃部症状.防止癌细胞扩散的最后一道屏障是胃壁的浆膜层,临床上判断进展期胃部肿瘤患者手术治疗后的重要指标是胃壁浆膜面是否受到侵袭.浆膜类型对胃癌的分期有直接影响,对胃癌的预后效果也有一定的作用.控制营养状态评分主要对血清总胆固醇水平、外周血管淋巴细胞总数和血清蛋白水平进行计算,是一种简单、便捷、全面评估机体营养状态,在多种临床疾病的预后均有很好的预测作用.但我国尚无不同浆膜型胃癌患者的生存预后分析及在不同控制营养状态评分(control nutritional status,CONUT)的生存状况研究.本文旨在研究不同浆膜类型胃癌患者预后的危险因素及分析在不同CONUT评分的生存状况.

1 材料和方法

1.1 材料 将2015-01/2017-01在我院胃肠外科进行胃癌根治术的326例患者纳入本次研究.入组标准:(1)术中观察浆膜类型清晰可见;(2)经病理确诊为原发性胃癌,且癌细胞无病灶转移患者;(3)无血液系统疾病和肝肾方面的疾病;(4)患者及家属知情同意并配合治疗者.排除标准:(1)心肺功能异常患者;(2)有术前辅助化疗史病人;(3)病理显示有合并其他肿瘤患者;(4)依从性较差,严重精神疾病,不配合治疗者. 其中男154例,女172例,年龄(42-69)岁,平均(67.56±9.56)岁.将所有纳入标准患者分为4组,分别为正常型和反应型(86例)、结节型(88例)、腱状型(67例)、多彩弥漫型(85例).本次研究已取得我院伦理委员会的批准,并获取所选患者及家属同意,均已签订知情同意书.

1.2 方法 记录患者血清总胆固醇水平、外周血管淋巴细胞总数、血清蛋白水平及并计算控制营养状态评分;收集所有患者的年龄、性别、身体质量指数、手术方式、切除范围、浆膜类型等各项临床或病理指标.五种浆膜类型的主要表现为:(1)正常型:浆膜的形态、颜色与正常浆膜无太大差别,其边界不清;(2)反应型:浆膜主要颜色为灰白色或暗红色,表面平滑或有少许粗糙感;(3)结节型:浆膜有数个黄豆粒大小的突起;(4)腱状型:与腱膜相似,浆膜光滑,边界不清;(5)多彩弥漫型:颜色呈暗红色或深灰色,在浆膜面上密布有小颗粒,弥漫于浆膜,边界消失,图1.CONUT标准通过血清总胆固醇水平、外周血管淋巴细胞总数和血清蛋白水平进行赋值评分.血清总胆固醇≥180 mg/dL计为0分,(140-179) mg/dL计为1分,(100-139) mg/dL计为2分,＜100 mg/dL计为3分;外周血管淋巴细胞总数≥1600个/mL计为0分,(1200-1599)个/mL计为1分,(800-1199)个/mL计为2分,＜800个/mL计为3分;血清白蛋白≥3.50 g/dL计为0分,(3.00-3.49)g/dL计为2分,(2.50-2.99) g/dL计为4分,＜2.50 g/dL计为6分.由此累计总分12分,0-1分提示机体正常营养状态,CONUT≥2分即表示机体可能存在营养不良,评分越高,营养状态越差.使用电话随访或医院随访记录对患者生存数据进行记录,随访至患者死亡或随访至2022-01.

图1 浆膜分型示意图. A:正常型图片;B:反应型图片;C:结节型图片;D:腱状型图片;E:多彩弥漫型图片.

本研究数据均采用SPSS 21.0软件包进行分析,计量数据均采用mean±SD表示,以检验进行组间数据的比较,所有计数数据均采用[(%)]表示,以²检验两组间数据的比较;采用Kaplan-Meier法,分析患者的生存时间情况,采用Cox比例风险模型,分析患者预后影响因素.＜0.05视为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 Cox模型预后生存分析 Cox模型预后生存分析结果显示正常型和反应型、结节型患者其生存影响因素为TNM分期及CONUT(＜0.05);腱状型生存影响因素为肿瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩弥漫型生存影响因素为肿瘤分化、TNM分期、淋巴结转移(＜0.05).表1-4.

表1 正常型和反应型胃癌患者预后生存单因素及多因素分析

表2 结节型胃癌患者预后生存单因素及多因素分析

表3 腱状型胃癌患者预后生存单因素及多因素分析

表4 多彩弥漫型胃癌患者预后生存单因素及多因素分析

2.2 分析不同浆膜类型胃癌患者在不同CONUT评分的生存状况 正常型和反应型、结节型CONUT低分和高分患者5年生存率具有统计学意义(＜0.05),腱状型和多彩弥漫型CONUT低分和高分患者5年生存率均无统计学意义.表5、图2.

图2 不同浆膜类型胃癌患者5年生存曲线图. A:正常型和反应型5年生存曲线;B:结节型5年生存曲线;C:腱状型5年生存曲线;D:多彩弥漫型5年生存曲线.

表5 不同浆膜类型胃癌患者在不同CONUT评分的生存状况

3 讨论

胃癌为世界上常见的癌症,因其早期无明显症状,且大对数患者在被确诊为胃癌的时候癌症已经发展到了中晚期,具有非常高死亡率.根治胃癌的主要临床方法为肿瘤切除手术,但仍有20%-40%的患者术后复发.随着医疗条件的不断进步,临床上对于胃癌预后有了进一步的改善,早期确诊胃癌并及时治疗患者5年的生存率可达90%,但是中晚期胃癌确诊患者术后5年生存率却只有30%.

临床研究发现,不同浆膜类型对胃癌分期的判断可以有效弥补TNM分期,通过观察胃部不同的浆膜特征,将浆膜分为五种类型,分别为:正常型、反应型、结节型、腱状型、多彩弥漫型.本次研究将正常型和反应型纳为一组,其他根据各类型分为3组.结合本次研究结果发现,显示正常型和反应型、结节型患者其生存影响因素为TNM分期及CONUT(＜0.05);腱状型生存影响因素为肿瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩弥漫型生存影响因素为肿瘤分化、TNM分期、淋巴结转移(＜0.05).临床上,在判断癌组织变化时浆膜类型作为一重要指标对提高患者预后具有重要意义,并且胃癌的预后与术中肿瘤的切除程度以及淋巴结清扫程度有着密切关系.同时,本文也分析了不同浆膜类型胃癌患者在不同CONUT评分的生存状况,发现正常型和反应型、结节型CONUT低分和高分患者5年生存率具有统计学意义(＜0.05),腱状型和多彩弥漫型CONUT低分和高分患者5年生存率均无统计学意义.CONUT评分作为客观评估人体营养状态的指标,与目前公认的SGA、FNA主观营养评估工具相比,该评分具有更高的敏感性和特异性.本文显示胃癌患者预后与CONUT评分具有密切关系,可能与CONUT评分的3个构成要素相关.胆固醇可反映能源储备,通过多种信号通路影响肿瘤的发生、发展;Kang等研究表明,低胆固醇水平是胃癌发生的重要危险因素.淋巴细胞计数则反映肿瘤患者的免疫水平,低淋巴细胞水平的胃癌患者会因免疫力低下从而导致肿瘤复发及扩散.白蛋白水平作为机体营养状态的指标,反映肝功能及免疫反应水平,低白蛋白血症患者,因其营养状态、肝功能及免疫功能的问题,而使得胃癌患者产生的不良预后,上述机制或许能够解释本研究所观察到的结果.不仅如此通过本实验以及大量相关研究发现,胃癌的预后情况也受到术前营养状况的影响,表现为术前身体质量指数水平低,血清白蛋

白水平的持续下降及贫血的发生,并且贫血为胃癌患者最为常见的并发症,可造成局部肿瘤出现缺血缺氧导致基因发生异常表达,降低患者机体免疫能力不利于预后.

4 结论

综上所述,不同浆膜类型胃癌患者具有不同的生存影响因素,在临床上可根据患者的不同影响因素预测不同浆膜类型患者的预后;术前控制营养状态评分作为评估不同浆膜类型胃癌患者预后的指标之一,可提示该患者预后稍差.但本次研究也有相对的局限性,比如治疗地区单一、选择样本过程中会出现偏差等,还需通过长期积累和进一步的分析.

胃癌患者的预后受到手术过程中肿瘤组织切除范围、淋巴结清扫范围的影响,而浆膜类型是癌组织变化情况的中重要的判断标准.同时,不同浆膜类型患者预后亦与营养状态存在紧密的联系,分析不同浆膜类型胃癌患者预后的影响因素及与患者营养状态的关系,能指导患者围术期诊疗.

分析不同浆膜类型胃癌患者预后的影响因素,并完成单因素及多因素Logistic回归分析,进一步阐明患者营养状态对预后的影响.

研究影响不同浆膜类型胃癌患者预后的危险因素,控制营养状态评分对预后的影响.

选择研究时间段内我院胃肠外科胃癌根治术患者为对象.观察浆膜类型将患者常规分为正常型和反应型、结节型、腱状型、多彩弥漫型,并对患者进行远期随访或随访至患者死亡,记录患者临床和病理指标,采用Cox模型预后生存分析探究影响不同浆膜类型胃癌患者的预后危险因素.

Cox模型预后生存分析结果表明:正常型和反应型、结节型患者其生存因素为TNM分期、控制营养状态评分(control nutritional status,CONUT)(＜0.05);腱状型生存因素为肿瘤分化和TNM分期(＜0.05);多彩弥漫型生存因素为肿瘤分化、TNM分期、淋巴结转移(＜0.05).正常型和反应型、结节型CONUT低分和高分患者5年生存率具有统计学意义(＜0.05),腱状型和多彩弥漫型CONUT低分和高分患者5年生存率无明显差异.

从本研究中可得出以下结论:不同浆膜类型胃癌患者具有不同的生存影响因素,可根据患者预后可能的影响因素采取相应的措施干预.同时,术前控制营养状态评分可作为评估不同浆膜类型胃癌患者预后的指标之一.

从本研究结果看出,不同浆膜类型胃癌患者生存期受到的影响因素较多,且不同因素能相互作用及影响.因此,浆膜类型胃癌治疗过程中应针对上述可能的因素采取相应的措施干预,强化患者营养干预.后续研究需进一步增加样本量,进一步明确患者不同浆膜类型胃癌患者生存预后的影响因素,明确患者营养状态对不同不同浆膜类型胃癌患者生存预后的影响,以指定相应措施,改善患者预后.