非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的研究进展

0 引言

慢性肝病可引起全身多系统损害,肝性骨病是其并发症之一.肝性骨病表现为骨软化症和骨质疏松症,骨软化症在慢性肝病中相对少见,骨质疏松症是肝性骨病最常见的表现形式.以往研究表明,肝功能不全引起的骨质疏松通常发生于终末期患者,最常见于原发性胆汁性肝硬化,也可见于酒精性肝硬化和病毒性肝炎肝硬化等慢性肝脏病.其中,病毒性肝炎肝硬化在我国尤为多见,其继发的骨质疏松症发病率约为10%-60%

.但近年来,随着研究的不断深入,我们发现非肝硬化期的慢性病毒性肝炎也可作为独立危险因素增加骨质疏松症的发生率.本文就慢性病毒性肝炎,包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎并发骨质疏松症的发生风险、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的相关研究进行综述.

1 骨质疏松症的概述

1.1 定义及临床表现 骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病.世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将骨质疏松症定义为以骨密度(bone mineral density,BMD)降低为特征的全身性骨骼疾病,分为原发性和继发性.继发性骨质疏松症被定义为由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松,临床表现为疼痛、脊柱变形和骨折风险等.疼痛主要表现为腰背酸痛或全身疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,因椎体压缩性骨折,可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形.骨质疏松还会对患者的心理状态产生一定的影响,表现为恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等.病情进展则可能发生脆性骨折

.骨质疏松性骨折好发于椎骨,其次是髋部、桡骨远端和肱骨近端.

1.2 诊断标准 骨质疏松症的诊断主要基于BMD的测定和脆性骨折的发生.目前最常用的BMD测量方法是双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA),主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,也可测量前臂远端和肱骨近端.中国《原发性骨质疏松症防治指南》(2017版)

指出,对于绝经后女性、50岁及以上男性的判定标准以T值划分(见表1);对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性,其BMD水平的判断建议用Z值[(BMD测定值-同种族同性别同龄人BMD均值)/同种族同性别同龄人BMD标准差]表示,Z＜-2为“低于同年龄段预期范围”或低骨量.美国AACE2020年更新的骨质疏松诊疗指南则弱化了T值的诊断,强调在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折,甚至BMD T值正常也可诊断;患者根据T值≤-2.5诊断为骨质疏松症时,即使后续检查T值高于-2.5,仍不改变骨质疏松诊断;患者T值在-2.5至-1.0之间时,采用FRAX

评估后结果为骨折风险增高时(高于本国家特异性阈值)也可以诊断为骨质疏松症

.

1.3 骨质疏松症风险评估的辅助工具 用于初步筛查骨质疏松的辅助诊断工具包括《原发发性骨质疏松症防治指南》(2017版)推荐的国际骨质疏松基金会(international osteoporosis foundation,IOF)骨质疏松风险一分钟测试题以及亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA),另外,骨小梁评分(trabecular bone score,TBS)可作为BMD和FRAX的辅助诊断工具,也可作为骨折风险的独立预测因子

2 非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的危险因素

2.1 肝炎病毒感染 肝硬化合并骨质疏松症的发生风险较明确,《肝硬化防治指南》已将肝性骨病列为肝硬化的并发症之一

.而目前关于未进展至肝硬化期的慢性病毒性肝炎并发骨质疏松风险的研究较少,且结论不一致.大部分研究表明,在非肝硬化期的慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染人群中,骨质疏松的发生风险较无HBV感染人群有增加.Chen等人

将台湾的健康保险数据库中符合条件的180730例样本纳入一项研究,观察时间为11年,他们发现,在调整年龄、性别、药物、共病如糖尿病、高血压、高脂血症、肝硬化等危险因素后,HBV感染患者患骨质疏松的风险是对照组的1.13倍,尽管和其他危险因素相比,HBV感染对骨质疏松的影响较小.韩国的Baeg等人

比较了423例HBsAg(+)患者及10883例HBsAg(-)受试者的BMD,在男性群体中观察到HBsAg(+)组BMD低于HBsAg(-)组.一项荟萃分析证明,与健康对照组相比,HBV感染者的BMD显著降低(标准化均数差:-0.63,95%CI:-0.86至-0.41,

＜0.05),但此荟萃分析所纳入的文献质量较低

.土耳其的一项小样本量研究显示非肝硬化期的慢性乙型病毒性肝炎并不是骨质疏松的显著危险因素,但由于其BMD采集部位是非优势手的2、3、4指近节指骨,而非最易发生骨质疏松的中轴骨,这可能会造成假阴性结果

.

关于非肝硬化期丙型肝炎合并骨质疏松症风险的研究较乙型肝炎多,大多数已得出肯定的结论.Chen等人

开展的另一项非肝硬化期的丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)感染和骨质疏松风险的研究纳入了51535名观察者,发现在调整年龄、性别、合并症等危险因素后,HCV暴露组患骨质疏松症的风险显著高于对照组,前者是后者的1.38倍,但相比于高血压、糖尿病、心衰等危险因素,HCV感染对骨质疏松的影响较小.西班牙一项包含了113名非肝硬化的初治慢性HCV感染者的研究,通过测量受试者的椎骨、股骨颈和髋骨的BMD,发现他们的BMD较正常下降,与对照组的差异有统计学意义.这种BMD下降在绝经后妇女慢性HCV感染者中尤为显著

.美国的一项荟萃分析纳入了四个高质量研究,评估慢性HCV感染与骨质疏松的关系,结果发现,与未感染HCV的患者相比,感染HCV的患者患骨质疏松症的风险更高,大约增加5%的风险

.Bedimo等人

在研究人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)/HCV对骨微结构和骨折风险的影响时,将受试者分为4组,即病毒学抑制的HIV感染者、未经治疗的HCV感染者、HIV/HCV共感染者和未感染对照者,他们观察到,HCV与有害的骨微结构改变有关,表现为只有HCV感染与骨小梁分数(trabecular bone score,TBS)降低相关.在这之前,他们发现HCV可以独立降低BMD

.目前对非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的发病率没有明确的论述,综合多项研究,可得知其大致患病率为5%-36%

.

从更大范围来看，对企业纳税实务教学的研究相对丰富些。王艳利等[8]通过创新教学理念、优化教学内容、更新教学方法、完善实践教学体系、注重“双师型”教师的培养等措施，提高《纳税实务》课程教学质量，满足人才培育要求。苗艳芳[9]从行动导向教学模式在企业纳税课程应用的角度进行了研究。黄莹[10]探究了高职院校纳税实务课程如何采用一体化教学教学的问题。此外，还有一些学者从基于岗位职业能力需要、创新创业导向等方面对《企业纳税实务》的教学改革进行了研究和分析，如谭卓英[11]、张小玲[12]等。

2.2 其他危险因素 除乙肝病毒、丙肝病毒自身外,慢性病毒性肝炎合并骨质疏松的风险因素还包括高龄、女性、不良生活方式如吸烟酗酒、长期应用抗病毒药物和糖皮质激素等影响骨代谢药物、营养不良/低体质指数等.此外,随肝病严重程度的增加,合并骨质疏松的风险也在增加.

G345线因舟曲县南峪乡江顶崖地质灾害造成公路中断，经舟曲县南峪乡江顶崖地质灾害防汛抢险前线指挥部批准，按交通保障组安排，甘南公路管理局通过科学调度，合理安排人员、机械，持续作战，于8月3日上午8时打通穿越江顶崖滑坡体临时便道，为抢险救灾车辆及部分社会车辆提供快速通道。

3 非肝硬化期慢性病毒性肝炎并发骨质疏松症的机制

骨质疏松症发生的病理生理学基础包括骨形成的减少和骨吸收的增加.肝硬化合并骨质疏松症的发病机制包括:胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)水平低;维生素D和钙缺乏;核因子-κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL)/核因子-κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB,RANK)/骨保护素(osteoprotegerin,OPG)比值增高;细胞因子水平变化;高胆红素;雌激素缺乏;甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)减少;性腺功能减退;肠道微生物群失调

等.而非肝硬化期的慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的机制较之又有不同.以上有些因素只有肝病进展至肝硬化阶段才出现,而有些因素在病毒性肝炎的阶段即作为骨质疏松症的致病因素发挥作用.

3.1 维生素D和钙缺乏 维生素D的活化形式1,25-(OH)

-D

促进钙在胃肠道的吸收,在肝硬化患者中,维生素D 25位羟化障碍,1,25-(OH)

-D

合成减少,不仅会导致骨形成减少,还会引起继发性甲状旁腺功能亢进,从而促进骨转换,使BMD下降.多项研究的结果显示在慢性病毒性肝炎早期即存在维生素D减少.Lange等人

发现,没有纤维化和轻微纤维化的HCV感染患者的维生素D缺乏的发生率均高于健康对照组.崔等人将慢性HBV感染者分为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化以及肝癌患者,比较他们之间及与健康人群的血清25(OH)D水平差异,结果显示各研究组的血清25(OH)D水平均较正常人降低,差异有统计学意义

.同时,有研究表明

,血清钙水平与慢性乙型肝炎的严重程度呈负相关.因此,肝炎病毒感染导致的维生素D和钙缺乏可以视作非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的发病机制之一.

3.4 瘦素水平变化 瘦素(leptin,LP)与其受体结合后,通过不同的信号传导途径,直接作用于骨髓基质细胞和成骨细胞,促进骨代谢;通过作用于中枢神经系统,抑制骨代谢.但其在非肝硬化期慢性病毒性肝炎中的表达目前还存在较大的争议,有研究称慢性肝病中的瘦素与健康对照组无差异

.然而在另一项研究中,在没有明显纤维化的慢性HBV感染者中,瘦素高于正常水平,与丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)正相关

.

3.6 IGF-1水平下降 胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)是主要在肝脏合成的成骨细胞刺激因子,促进成骨细胞的增殖和分化,促进骨形成.肝硬化时,肝功能严重受损,IGF-1的合成减少,骨形成减少,BMD下降

.目前尚无可靠证据证明慢性病毒性肝炎早期IGF-1水平有变化.一项研究将受试者分为丙型肝炎病毒肝硬化组、非肝硬化期慢性HCV感染组以及健康对照组,分别检测他们的血清IGF-1水平.结果显示,肝硬化组IGF-1水平明显低于非肝硬化组及健康对照组,而非肝硬化组与健康对照组却无统计学差异

.这表明,IGF-1在非肝硬化期慢性丙型肝炎感染中可能并无作用.但这项研究受限于小样本量,而且并未显示出IGF-1与BMD的关联.

3.2 RANKL/RANK/OPG比值增高 RANKL由成骨细胞分泌,可以结合破骨细胞前体细胞表面的RANK,激活破骨细胞,促进骨吸收,同时,由成骨细胞分泌的OPG可竞争性结合RANK,对RANKL有拮抗作用,故RANKL/OPG的比值决定骨吸收的程度.张强等人比较了OPG/RANKL在非肝硬化期慢性乙肝患者、乙肝肝硬化患者以及健康人群中的水平,发现尽管乙肝肝硬化患者的OPG/RANKL水平明显低于非肝硬化期慢性乙肝患者,但后者与健康人群的差异也有统计学意义

.这表明,即便是未进展至肝硬化的慢性乙型肝炎,低OPG/RANKL比值同样可以通过促进骨吸收调节骨代谢活动.类似的,来源于我国另外一项小样本研究也将受试者分成了以上三组,即非肝硬化期慢性乙型肝炎患者、乙肝肝硬化患者以及健康人群,观测了他们的血清OPG值,结果显示,三组之间的OPG值差异都有统计学差异.这进一步说明了OPG缺乏是非肝硬化期慢性乙肝合并骨质疏松的发病机制之一.

目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物是抑制骨吸收药物,其中,双膦酸盐是一线药物.通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物,如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等

.在临床应用中要注意此类药物的安全性,在慢性病毒性肝炎合并的骨质疏松中,尤其要注意对消化系统的影响.口服双膦酸盐与胃肠道紊乱有关,包括食管溃疡、食管炎、恶心、呕吐、腹泻、消化不良及上消化道出血等表现,一些氨基双膦酸盐如帕米膦酸盐引起食管炎相对较少.关于双膦酸盐会否增加食管癌的风险,Wright等人

的Meta分析并未给出肯定的结果,尚需进一步研究.此外,静脉注射唑来膦酸在临床应用中较少引起消化道症状,可能更适合慢性肝病患者,但在首次静脉应用唑来膦酸时,应特别注意其一过性流感样症状

.

3.5 抗病毒药物的影响 我国《慢性乙型肝炎防治指南》(2019版)提出,对于慢性乙型肝炎患者,若HBV DNA阳性,且ALT持续异常,在排除其他原因导致的ALT升高后,建议启动抗病毒治疗.口服抗病毒药物中,富马酸替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)和阿德福韦酯(adefovir dipivoxir,ADV)可能导致低磷性骨病.一项针对中国人群的研究表明,长期低剂量(10 mg QD)口服ADV会导致Fanconi综合征,继而导致磷在肾小管的重吸收障碍,导致低磷性骨病

.Baranek等人

进行的Meta分析结果表明,接受TDF治疗的人群比未接受TDF治疗的人群BMD下降幅度更大.所以,在非肝硬化期应用核苷酸类抗病毒药物(ADV、TDF)也是慢性病毒性肝炎患者发生骨代谢异常的机制之一.

3.3 细胞因子水平变化 HBV本身及其在体内复制过程中产生的许多病毒抗原(如HBsAg、HBeAg)作用于免疫系统,激发免疫应答反应.免疫细胞分泌大量细胞因子[包括白介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-7、IL-11、IL-13、IL-15、IL-17及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、TNF-β等],可以抑制成骨,同时促进破骨细胞前体细胞分化,还可通过调节RANKL/RANK/OPG系统,诱导RANKL表达继而增强骨吸收,使BMD降低.其中,TNF-α还可直接作用于成骨细胞,抑制其分化并诱导其凋亡.Du等

在研究中发现,与对照组相比,4个实验组(慢性乙型肝炎组/肝硬化组/原发性肝细胞癌组/肝衰竭组)血清中,IL-17的含量及mRNA水平均显著升高,其中以肝硬化组最为明显,其余三组无明显差异.慢性乙型肝炎及肝硬化组病人肝组织中的IL-I7水平较乙型肝炎病毒携带者也升高,免疫组化的结果显示IL-17的表达与肝脏纤维化及炎性反应程度呈正相关

.一项试验按照HBVDNA载量将受试者分为4组,分别为低水平组、中水平组、高水平组和阴性组.分别检测他们的IL-6、TNF-α水平,结果显示,阴性组的IL-6、TNF-α最低,高水平组的IL-6、TNF-α水平高于其它三组

.此外,IL-6还可反映乙肝病情严重程度.这表示,细胞因子在非肝硬化期很可能对骨质疏松的发生有一定的作用,但目前尚缺乏细胞因子在慢性病毒性肝炎中的水平变化对BMD影响的研究报道.

1、承保过程。承保过程即投保人在向保险公司提出申请之后，保险公司要根据投保人的具体情况以及判定是否符合我国相关法律法规的规定，作出是否接受申请的决定。例如，在人寿保险中，如果投保人对自身身体的具体情况有所隐瞒，保险公司很可能误判而造成公司的财务损失。此外，我国保险公司因为起步较晚，在保险条款的拟定上往往参照西方国家的类似案例，而各国的国家政策以及经济大环境、国民身体水平等都存在较大的差异，导致相关保险条款不适用我国基本国情而造成一定的经营风险和财务损失。

4.2.2 抗骨质疏松治疗:抗骨质疏松类药物基本可分为两大类:抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物,但目前关于抗骨质疏松药物对非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的研究甚少.

天色将晚，夏国忠把阵地巡视了一遍，看到战士们修筑的工事不错，环形工事中，防空洞也修得坚固实用，既有单兵掩体，又能互相贯通，互相支援。他很满意，传令下去，让战士们好好休息，养足精神，准备迎击鬼子的进攻。

以上为可能导致非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的机制,其它因素如高胆红素血症、雌激素、肠道微生物群失调等导致肝硬化并发骨质疏松的危险因素,尚无相关文献证明其在慢性病毒性肝炎早期发挥作用.

4 非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松症的治疗

4.1 一般治疗 要补充足够的营养.指南

推荐每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg-1.0 g/kg体质量,并每天摄入牛奶300 mL或相当量的奶制品,并保持日照充足,规律运动等.大多数研究建议补充钙和维生素D.成人每日钙推荐摄入量为800 mg(元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000 mg-1200 mg,常用的补充剂是碳酸钙,需与食物一起摄入,以增加吸收.常用碳酸钙D

片,每片含碳酸钙1.5 g(相当于钙600 mg)/维生素D

125 U,口服,每次1片,1-2次/d.因为骨化三醇是维生素D的最终活性代谢物,无需经过肝脏羟化,所以它更适合肝病患者.维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量推荐为800 IU/d -1200 IU/d

.

4.2 非肝硬化期慢性病毒性肝炎合并骨质疏松的药物治疗 目前普遍认同的药物治疗方式为抗病毒治疗和抗骨质疏松治疗双管齐下.

4.2.1 抗病毒治疗:常见的抗乙肝病毒药物包括核苷(酸)类似物(NAs)和干扰素α.如上所述,核苷酸类似物中的ADV和TDF易致骨质流失,应尽量避免在合并骨质疏松症的慢性病毒性肝炎患者中应用这两种药物.研究表明

,从TDF转换为TAF的患者BMD增加(TAF的骨安全性高于TDF,使用TDF治疗的慢性肝病患者若出现BMD下降,可改为TAF继续治疗).有研究发现聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林的治疗可增加慢性丙型肝炎患者的BMD,但需要更多的研究证明其对BMD的影响

.目前治疗丙型肝炎的直接抗病毒药物(direct antiviral agents,DAAs),尚未有证据证明其对骨代谢的影响.

2.资产负债率与研发支出呈正相关关系。由于资本化研发支出可以降低企业资产负债率，提升企业利润，同时为了保证企业有较好的融资能力，能够持续不断地进行研发投入，推动企业持续发展，企业更倾向于将其在研究阶段支出进行资本化。

且夫两汉而下，文之不如古者，岂其所谓绳墨转折之精之不尽如哉？秦汉以前，儒家者有儒家本色，至如老庄家有老庄本色，纵横家有纵横本色，名家、墨家、阴阳家皆有本色。虽其为术也驳，而莫不皆有一段千古不可磨灭之见，是以老家必不肯剿儒家之说，纵横必不肯借墨家之谈，各自其本色而鸣之为言。其所言者，其本色也。是以精光注焉，而其言遂不泯于世。［13］294-295

总体上看，公共图书馆对人才的需求较为多样化，以满足传统业务需求为主，以网络维护、阅读推广以及行政管理三个方向为辅。公共图书馆对人才学历要求以本科为主，岗位需求的描述不够详细，对图情档专业依赖程度较低。

降钙素是另一大类抑制骨吸收的药物,它是一种钙调激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量,应用于临床的降钙素类制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素.降钙素总体安全性良好.有研究发现注射降钙素治疗骨质疏松症的受试者出现恶心、呕吐等消化道症状,但症状较轻,持续时间均较短,且出现较早,继续用药一段时间后症状消失.2012年欧洲药品管理局人用药机构委员会通过Meta分析发现,长期使用(6 mo或更长时间) 鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关(口服SCT0.7%,鼻剂2.4%),但无法肯定该药物与恶性肿瘤之间的确切关系.Hagino等人

的Meta分析结果显示使用鲑降钙素可以增加癌症的发病率,然而其纳入文献的质量较差,他们指出,降钙素和癌症之间的联系微弱,更不存在因果关系

.Overman等人

则支持临床医生停止将鲑降钙素应用于骨质疏松病人.综合上述研究,我国指南推荐鲑降钙素类药物可临床应用于骨质疏松症患者,但使用期限一般不超过3 mo

.

选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulator,SERM)盐酸雷洛昔芬,作为抗骨吸收药物,比起雌激素更为安全,可降低并发子宫内膜癌、乳腺癌、胆汁淤积性肝损伤的风险,可以提高聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗绝经后慢性丙型肝炎的疗效

.一项研究通过细胞培养系统证明雷洛昔芬抑制1b基因型HCV RNA复制,并抑制2a型HCV JFH-1感染.雷洛昔芬还可增强干扰素(interferon,IFN)-α的抗HCV活性

.

抗骨吸收药物最新药物“地舒单抗”是目前可用于人体治疗的活性最强的RANKL抑制剂.其以高亲和力与RANKL结合,抑制RANKL与RANK的相互作用,抑制破骨细胞的生成与功能,从而减少骨吸收、增加骨量、改善BMD

,它是目前唯一上市的RANKL抑制剂,于2010年首次在欧盟上市被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症,于2020-06在我国获批上市仅适用于绝经后女性骨质疏松症.该药禁忌证为:对活性成分或任何辅料成分过敏者禁用;低钙血症症禁用

.

特立帕肽是人工合成的甲状旁腺激素的活性片段,是促进成骨细胞合成代谢的药物,可以提高BMD,改善骨重建、促进骨形成.有研究表明特立帕肽抗骨质疏松的疗效优于双膦酸盐

,可有效增加腰椎和股骨颈的BMD.特立帕肽联合雷洛昔芬对绝经后骨质疏松症患者的骨代谢异常改善效果显著,能缓解患者骨痛,提高生活质量

.理论上可以改善慢性肝病患者的BMD,但目前还缺乏其在慢性病毒性肝炎合并骨质疏松患者中的疗效及安全性的研究报道.

国外已有指南推荐阿巴拉肽和罗莫珠单抗.有文献证实,阿拉巴肽升高BMD的作用比特立帕肽更强、更快,且副作用轻微

.美国内分泌学会指南中还推荐了罗莫珠单抗,指南指出,罗莫珠单抗应被视为多椎体骨折或髋部骨折且BMD处于骨质疏松范围(本应是“即严重骨质疏松”)的患者的一线治疗.这种药物也可以考虑用于抗再吸收治疗失败的个体

.有研究表明

,罗莫珠单抗增加BMD的幅度高于特立帕肽.但目前这两种药物并未在国内上市.

在应用以上药物抗骨质疏松时,可以通过定期检查BMD、骨代谢指标等方法监测疗效,以酌情调整下一步治疗方案.医生和患者都应清楚认识到肝病合并骨质疏松的治疗是一个长期需要坚持,更要随时根据病情进行监测、调整的漫长治疗过程.

5 结论

综上所述,慢性病毒性肝炎即使未进展至肝硬化阶段也同样存在并发骨质疏松症的风险,其发病可能与维生素D和钙缺乏、RANKL/RANK/OPG比值失衡、细胞因子水平变化、瘦素水平变化、抗病毒药物使用等因素相关,若能早期发现、及早干预,则可最大限度地避免脆性骨折的发生.因此,及时进行BMD的筛查和普及骨质疏松症的防治策略很有必要.此外,尚需要更多基础实验及临床研究去探讨非肝硬化期慢性病毒性肝炎并发骨质疏松症的发病机制及最佳治疗方案.

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