围手术期衰弱老年患者的精确评估与管理

王 兰 朱 蕊 顾卫东

衰弱是一种以无力、体重减轻、易疲劳、运动耐力降低和累积并存疾病为特征的老年人健康减退状态。美国65岁以上的老年人口中，衰弱的发生率约为15%[1]。由于衰弱老年患者的术后并发症等不良结局的发生风险较高，近年来，医务人员已越来越关注如何准确识别衰弱老年患者这一特殊群体。本文综述了衰弱的评估方法、与术后不良结局的关系及围手术期管理方面的进展，为衰弱老年患者的手术评估和管理提供参考。

1 衰弱的评估方法

据美国老年医学会推荐,年龄>70岁、患有多种慢性疾病或1年内体重减轻超过自身体重5%的老年人均应进行衰弱筛查[1]。衰弱评估量表种类繁多，但至今仍无衰弱评估的金标准，推荐依据受试人群特点和临床用途选择合适的评估量表。

目前常用的评估量表有Fried表型衰弱量表、FRAIL量表、基于老年综合评估的衰弱指数(frailty index based on the comprehensive geriatric assessment, FI-CGA)、基于照护者的老年综合评估衰弱指数(care partner derived frailty index based upon comprehensive geriatric assessment，CP-FI-CGA)、临床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)、衰弱综合评估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)、Edmonton衰弱量表 (Edmonton frail scale,EFS)、Tilburg衰弱指数(Tilburg frailty index，TFI)、Groningen衰弱指标(Groningen frailty indicator,GFI)和PRISMA-7。其中信度较好的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和CFAI，效度较高的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和GFI。除FI-CGA以外，其余量表均可在15 min左右完成。CP-FI-CGA和EFS常用于住院患者的衰弱评估。见表1。

表1 常用的衰弱评估量表

衰弱评估量表中的画钟试验、握力测试和起立-走步行测试需要在受试者的配合下完成。画钟试验的评估标准：①画出闭锁的圆为1分；②将数字安放在正确的位置为1分；③表盘上包括全部12个正确的数字为1分；④将指针安放在正确的位置为1分。总分3～4分表明认知水平正常，0～2分表明认知水平下降。握力测试时，受试者保持身体直立，双足分开、上肢自然下垂，全力紧握至最大限度并维持5 s。测试过程中握力计不能与身体和衣物接触，且避免使用瞬间冲力。重复测量2次，2次测量间休息30 s，记录最大读数值用于量表评估。起立-走步行测试评估时，患者需端坐在有扶手的靠背椅上，当评估者发出“开始”指令后，患者从靠背椅上站起并按照平时走路的步态，向前走3 m至标记点后转身回到椅子前再次坐下，记录患者背部离开椅背到再次坐下所用的时间，在EFS中0～10 s为0分，11～20 s为1分，>20 s为2分。

2 衰弱与围手术期不良结局

近年来大量临床研究发现，衰弱老年患者术后的并发症发生率和全因死亡率明显增高。近期一篇纳入56项研究的系统综述结果显示，衰弱老年患者术后30 d并发症发生率可增高2.39倍(RR=2.39，95%CI为2.02～2.83)，1年死亡风险增高3倍(RR=3.40，95%CI为2.42～4.77)[2]。衰弱与术后并发症发生率、死亡率之间存在显著的相关性[3]。老年患者术前衰弱程度越严重，则术后并发症发生率越高、并发症相关性死亡风险越大。

Harland等[4]采集了260例拟行颅内肿瘤手术患者的临床资料，经过衰弱评估后分为衰弱组和非衰弱组；研究结果显示，非衰弱组术后并发症(肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、新发神经功能障碍、脑脊液漏、伤口裂开或感染)发生率为18.0%，衰弱组则高达30.3%(P=0.035)。廖兵尧[5]对148例因老年自发性脑出血行手术治疗的患者术后并发症进行分析，经多因素logistic回归分析校正性别、年龄、婚姻状况、饮酒、吸烟等混杂因素后，衰弱老年患者术后更易发生尿路感染(OR=3.678，95%CI为1.163～11.631)、肺部感染(OR=4.054，95%CI为1.737～9.457)、电解质紊乱(OR=6.236，95%CI为1.348～28.851)和低蛋白血症(OR=2.450，95%CI为1.085～5.530)。

3 衰弱老年患者的围手术期管理

衰弱老年患者的围手术期管理可以从术前评估与预康复、术中管理和术后康复3个方面进行干预。

3.1 术前评估与预康复 衰弱老年患者术前如果存在可治疗的并存疾病，应给予积极治疗，使机体的整体状态得到改善。术前实验室检查应包括血常规，肝、肾功能，维生素D、维生素B12和促甲状腺激素等指标。注意完善肺功能、心电图和心脏超声检查。临床医务人员应共同制订并优化手术决策。运动是术前预康复的主要干预方法之一[6]，可以通过增加衰弱老年患者的肌力、协调性等提高其生理储备能力，增加肢体活动的灵活度和改善骨密度等，减少跌倒的发生。研究发现，每周2次的运动训练便可改善衰弱老年患者的术后结局。对于运动功能严重受限的重度衰弱老年患者，开始时先让患者每2 d完成1次5 min步行，也可显著改善这类患者的运动功能。对于重度衰弱的老年患者，无需强制其达到目标运动量。研究[7]结果表明，尽管运动量小于目标运动量，只要术前坚持训练，仍可改善重度衰弱老年患者的预后，达到预康复的目的。

3.2 术中管理 衰弱老年患者营养不良发生率较高，手术前不宜长时间禁食、禁饮。除反流误吸风险较高的患者外，术前适量摄入碳水化合物可减少胰岛素抵抗，改善围手术期营养状况和不适感，并减轻衰弱老年患者的应激状态[8]。

衰弱老年患者术中应个体化给药，维持良好的麻醉深度，重视老年患者药物代谢速度减慢等特点，维持衰弱老年患者术中呼吸系统、循环系统的稳定，减轻气管插管、拔管所致的应激反应，完善围手术期镇痛，避免疼痛等不良刺激导致的心率和血压波动，以及大剂量镇痛药物对呼吸系统的抑制作用。衰弱老年患者较一般患者更易发生低体温，术中低体温可增加术中及术后多种并发症的发生风险，因此，应注意术中保温，避免低体温发生[10]。

3.3 术后康复 衰弱老年患者术后恢复期间，临床医师应注意治疗其并存疾病，加强营养支持。研究[11]发现，围手术期服用免疫营养调节剂和维生素D有助于改善患者临床结局，降低术后伤口感染的发生率。此外，衰弱的老年患者早期进行肢体运动康复训练(每周3次，每次30 min的中等强度步行)和呼吸功能锻炼(呼吸训练器)有助于降低术后不良事件的发生率[12]。

衰弱老年患者的围手术期意外跌倒事件发生率较非衰弱老年人显著增高。一项多中心的前瞻性队列研究[13]结果显示，衰弱老年患者跌倒的发生率是非衰弱老年人的3.0～3.6倍。预防老年患者围手术期跌倒的措施如下。①术前适当加强骨骼肌的功能锻炼。研究发现，老年人经常进行太极拳运动可有效降低日常生活中意外跌倒的发生率。②注意围手术期用药。老年患者对麻醉药物敏感性增强、药物代谢减慢，因此麻醉药物易在体内蓄积。与此同时，因残余麻醉药、镇静药的影响，患者可能伴有血压下降或体位性低血压。因此，老年患者麻醉苏醒后，家属及临床医务人员仍应密切观察。注意避免突然起床诱发头晕致意外跌倒等不良事件的发生。

衰弱是一种增龄相关性老年综合征。目前国内外尚缺乏衰弱的统一诊断标准，但是基于衰弱表型和缺陷累积模型的各种衰弱评估量表已在大量人群队列研究中得到验证。衰弱老年患者围手术期并发症发生率高，术后全因死亡率、意外跌倒等不良事件的发生率明显增高，因此临床医务人员应加强对围手术期衰弱老年患者的早期识别、术前预康复、营养支持和运动训练等，从而降低衰弱老年患者围手术期不良结局的发生率，改善其术后恢复质量。