腰椎间盘突出症微创介入治疗进展

翁 艳 叶 菱

腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)是临床常见病，因其患病率高，对该病的治疗研究较多，包括中医中药、物理治疗、药物治疗、微创介入治疗、外科开放性手术等[1]，各种治疗方法的疗效不一。微创介入治疗通过物理、化学方法处理突出的椎间盘或受压迫致水肿的神经根，达到治疗或缓解疼痛的目的。同时，在X射线、DSA、CT、超声等引导下，提高穿刺的安全性和药物注射的确切性，减少穿刺并发症的发生。微创介入治疗具有创伤小、术后恢复快等优点，已在临床上得到广泛应用。以下对腰椎间盘突出症微创介入治疗的临床进展进行综述。

1 腰椎间盘突出症的流行病学、临床表现及保守

治疗方法

腰椎间盘突出出现临床症状时称为LDH。近年来，随着人们物质生活水平的提高和受快速的现代生活方式的影响，LDH患病率呈上升趋势。Nie等[2]报道西方国家LDH患病率为15%～30%，中国为18%。LDH的发病机制为椎间盘退变、纤维环破裂致椎间盘髓核突出，突出的椎间盘引起无菌性炎症、免疫性炎症，以及突出物压迫、刺激神经根导致疼痛和麻木感；LDH典型的临床症状为腰腿痛(20%～30%)，其中38%发生于腰4至腰5(L4至L5)椎间盘，53%～56%发生于腰5至骶1(L5至S1)椎间盘[3]。

LDH有多种非外科治疗方法，以药物治疗为主，治疗药物有抗炎镇痛药、骨骼肌松弛药、神经营养药，急性期神经压迫致水肿明显时需加用甘露醇等脱水剂，也可局部注射激素以缓解神经根炎症和水肿。中医治疗包括针灸、推拿等。物理治疗包括电疗、光疗、超声治疗、温热疗法、磁疗、冲击波治疗等，能改善局部血液循环，松弛痉挛的肌肉，消除组织炎症水肿和局部粘连，达到缓解症状的目的。

疼痛科医师主要采用药物和微创介入治疗LDH。微创介入技术近年来发展迅速，Manchikanti等[4]统计显示，2000—2013年间每10万例LDH患者中使用微创介入治疗行疼痛管理服务的患者比例逐年增加，年增长率为7.5%，总增长率为156%。由此可见，微创介入治疗LDH在临床中的应用越来越广泛。

2 腰椎间盘突出症的微创介入治疗方法

2.1 神经后支阻滞 腰痛是LDH患者的常见症状，疼痛定位不明确，主要位于腰部或腰骶部，可向一侧或双侧放射。腰痛的发生机制有两种：①椎间盘纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激，经窦椎神经产生下腰部感应痛，此类疼痛主要位于脊柱中央位置；②突出的髓核压迫脊神经根导致脊神经后支发生病变，引起腰背痛，此类疼痛一般出现在病变侧，不过中线。

腰部肌肉及皮肤的神经支配来源于腰脊神经的背内侧支，属于脊神经后支的分支。LDH引起脊神经后支病变导致的腰背痛是仅次于腰椎小关节病变引起腰背痛的第二大病因[5]。对此类患者，可通过脊神经后支阻滞、射频治疗或后支切断术缓解其疼痛。Wang等[6]采用脊神经后支阻滞治疗腰部慢性疼痛，镇痛效果满意。Meloncelli等[7]运用内镜技术切断脊神经后支治疗慢性腰背痛的疗效确切，且疗效较传统保守治疗好。

2.2 硬膜外药物注射 硬膜外药物注射治疗是通过镇痛、抗炎作用来改善患者的临床症状，同时可减少全身性使用类固醇激素所带来的不良反应[8]。经研究[9]证实，硬膜外药物注射治疗下腰痛和伴有神经根刺激症状患者，镇痛效果较佳，可持续12个月。

目前临床常用的硬膜外药物注射的穿刺入路为经椎板间(interlaminar，IL)入路和经椎间孔(transforaminal，TF)入路。相比于IL入路，TF入路可将更多的药物注射至椎管腹侧，临床疗效更好。

硬膜外注射的药物，除局部麻醉药利多卡因、布比卡因等外，需联合类固醇激素以治疗局部炎症。类固醇激素具有抗炎作用，可有效缓解因突出的椎间盘压迫所致的神经根炎症。临床常用的药物包括地塞米松、甲泼尼龙、曲安奈德、倍他米松等。

硬膜外注射类固醇激素治疗LDH的疗效确切，但由其所致的并发症较多，如面部潮红、血糖水平升高、短暂性头痛，以及反复注射导致的垂体肾上腺轴抑制、库欣综合征、骨质疏松、类固醇肌病和硬膜外脂肪瘤。此外，尚有更严重的并发症发生。Fischer等[10]报道了1例硬膜外注射10 mg地塞米松后导致精神病发作的患者，但其精神症状在药物注射7～17 d渐缓解，无需予特殊干预措施。Schneider等[11]研究结果提示，硬膜外注射颗粒型类固醇激素时，误将药物注射入血管，可因颗粒堵塞血管导致脊髓缺血甚至脑缺血、脑梗死，严重时可致患者死亡。因此，不推荐行高位如颈段硬膜外注射颗粒型类固醇激素。基于上述严重的不良反应，2014年4月23日，美国FDA发布警告：硬膜外注射类固醇激素可能导致罕见且严重的不良事件，包括视力丧失、脑卒中、瘫痪和死亡。但因硬膜外注射类固醇激素治疗LDH的疗效明确，Manchikanti等[12]为了向美国FDA提供硬膜外注射类固醇激素的安全性证据，对截至2014年的文献进行综述，提出在其他治疗技术的基础上，硬膜外注射类固醇激素治疗LDH具有优势，建议美国FDA根据该综述结果修改警告内容，在临床工作中需要采取有效措施以保障硬膜外注射类固醇激素的安全性。

此外，IL入路和TF入路行药物注射均有其缺点。Makkar等[13]采用旁矢状位IL入路的硬膜外注射方式，即在IL入路的基础上，进针点靠近椎板外侧，能达到经TF入路硬膜外注射相同的效果，但其并发症更少。因此，临床工作中采用旁矢状位IL入路的硬膜外注射方式，可获得满意的疗效，且并发症少。

2.3 射频技术 射频技术治疗LDH的疗效确切、创伤小、不破坏脊柱结构、术后恢复好，故疼痛科医师多采用该方法[14]。

射频技术分为脉冲射频和射频消融两种方法。

脉冲射频是利用高频脉冲电流，工作温度不超过45 ℃，通过阻断神经调节痛觉神经纤维传导，达到镇痛的效果[14]。Lee等[15]的研究对比了脊神经背根神经节脉冲射频与TF入路注射类固醇激素治疗根性疼痛的LDH患者，结果显示两者疗效相当。

射频消融是利用高频电流产生高温效应，切断维持蛋白质三维结构的共价键，以解除椎间盘突出部位对神经的压迫；同时可消融化学感受器，阻断炎性物质释放，毁损窦椎神经，从而缓解疼痛。Nie等[2]的研究结果显示，应用射频技术行椎间盘靶点消融术与髓核成形术治疗LDH的疗效相当。

安全的穿刺路径、适当的电流和电压，是保障射频技术的安全实施和确保其疗效的关键。射频技术通常在DSA、CT等引导下进行。张超等[16]采用射频消融联合臭氧治疗1例严重的LDH患者，术后患者疼痛VAS评分由7分降至1分；1年后该患者腰椎间盘突出物吸收，临床症状完全缓解。单一采用射频消融治疗LDH[17]或单一采用脉冲射频治疗LDH，均可使患者获得较满意的疗效。鉴于脉冲射频与射频消融的特点，近来有更多的学者尝试联合应用两种射频方法[14]，即可通过射频消融解除椎间盘突出部位对神经的压迫，消融化学感受器，阻断炎性物质释放达到镇痛的效果；也运用了脉冲射频的神经调节作用，提高治疗效果。

射频技术的潜在并发症是皮肤感觉障碍和神经炎或神经源性炎症引起的疼痛加剧，后者常需使用镇痛药物辅助治疗。运用射频技术治疗LDH时需注意由椎管穿刺所致的并发症，如硬膜外血肿[18]等形成；治疗前需注意患者有无使用抗凝药物，必要时术前停药或以其他药物替代。

2.4 低温等离子技术 腰椎间盘低温等离子髓核成形术是利用等离子刀头通过射频电场产生等离子薄层，使组织中的钠离子(Na+)获得动能，分解髓核蛋白，温度达到40 ℃时具有融切效果，对刀头周围1～2 mm的组织产生汽化作用，并利用70 ℃射频热凝使髓核内的胶原纤维气化、浓缩，重塑椎间盘髓核组织，最后因纤维环的弹性回缩，使突出的椎间盘体积缩小，减轻椎间盘组织对神经根的压迫、刺激，从而达到治疗目的[19]。

李冬冬等[20]对低温等离子技术的应用进行了综述，与外科开放性手术比较，该技术治疗LDH具有操作简单、手术时间短、治疗费用低、创伤小、不破坏脊柱稳定性、术后恢复快的优点。低温等离子技术适用于椎间盘纤维环弹性好的患者，治疗椎间盘源性腰腿痛的效果佳。临床上该技术常常与其他微创介入治疗或臭氧等联合使用，以获得更好的疗效[19,21]。

低温等离子治疗与射频治疗的并发症相似，但前者作用部位为椎间盘内，且在DSA、CT等引导下进行，故程度较射频技术轻。

2.5 臭氧注射术 臭氧又称三氧，是氧气的同素异构体，具有较强的氧化力。短时间、低浓度臭氧暴露通过促进细胞因子释放，提高抗氧化能力，改善机体免疫力；因此，臭氧可应用于多种疾病的治疗。王彦凤等[22]的研究阐述了椎间盘及周围神经根臭氧注射缓解腰背痛的机制：抑制局部炎症反应，产生氧气缓解髓核缺氧，降解髓核内的蛋白多糖使髓核固缩从而减轻压迫症状，使椎间盘局部的氧化应激达到平衡；因此，臭氧用于治疗炎性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等慢性疼痛均有效。

临床工作中，臭氧注射常作为综合治疗的一种手段[17,21,23]，与射频、低温等离子治疗联合应用，治疗效果更佳。

臭氧注射治疗可导致相关并发症的发生。王彦凤等[22]报道的臭氧注射后的并发症包括ACS、安东综合征、木糖氧化无色杆菌感染、霹雳样头痛，以及空气栓塞、注射部位皮下血肿等。

2.6 胶原酶溶解技术 胶原酶溶解技术治疗LDH的作用机制为胶原酶作用于腰椎间盘内的Ⅱ型胶原，有效溶解突出的髓核组织，使突出物缩小或消失，从而改善临床症状。胶原酶溶解技术适用于影像学表现与症状、体征相符，经保守治疗后无效的LDH患者。治疗方法有盘内注射法、盘外注射法，前者是将胶原酶注射至突出的椎间盘内，后者是将胶原酶注射至突出的椎间盘髓核或纤维环周围。该技术的临床疗效较佳，相关并发症包括胶原酶误入蛛网膜下腔致化学性脑膜炎或截瘫、术后疼痛、尿潴留、肠麻痹、脊柱失稳性腰背痛、过敏反应、椎间隙感染、神经损伤[24]。DSA、CT或超声引导和局部麻醉药试验是确保胶原酶溶解技术安全实施的重要手段，注射前应做好充分的准备，注射过程中密切观察，及时处理并发症。

2.7 经皮激光汽化减压术 20世纪80年代，经皮激光汽化减压术开始用于LDH的治疗。其主要作用机制为通过激光的能量使突出的椎间盘髓核汽化、蒸发，从而缩小突出的髓核体积，达到治疗或缓解疼痛的目的。Masala等[25]的综述显示，经皮激光汽化减压术的疼痛缓解率为75%～80%，且疗效长期稳定。经皮激光汽化减压术的主要并发症为椎间盘炎症，少见并发症包括穿刺时刺破硬脊膜、脊髓或神经损伤、出血等。

2.8 内镜技术

2.8.1 椎间盘镜摘除术(microendoscopic discectomy，MED)技术 MED技术是将传统椎间盘髓核切除术与内镜技术结合，其作用机制是经内镜下切除突出的髓核组织，并对神经根进行减压以达到治疗LDH的目的。与传统开放性手术相比，MED创伤小、出血少、脊柱的稳定性好、软组织损伤小、术后疼痛轻、术后愈合快、住院时间短，患者可快速回归工作和生活[26]。MED的并发症包括硬膜撕裂、短时间的感觉障碍、神经根损伤、髓核突出复发、伤口恢复不佳等[27]。此外，MED的治疗费用较传统开放性手术高。在临床诊疗中，要求操作者熟练掌握MED，以确保手术安全。

2.8.2 经皮椎间孔镜摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)技术 近年来，PTED已成为疼痛科及骨科治疗LDH的热门技术。1999年，Yeung等[28]使用脊柱内镜系统(YESS)治疗包容性LDH，是PTED技术应用的突破性进展。此后，PTED技术不断发展，其治疗LDH的疗效与传统开放性手术相当。庄怀铭等[29]对137例LDH患者行PTED治疗的结果表明，PTED技术治疗LDH安全、有效；潘俊杰等[30]应用PTED技术行腰椎间盘髓核摘除术与传统椎板间开窗减压术，疗效评价的结果显示，两种术式的手术时间、手术疗效、术后并发症发生率的差异均无统计学意义；但应用PTED技术行腰椎间盘髓核摘除术在手术切口长度、术中出血量、平均住院时间、影像学改变方面具有优势。目前临床上应用的PTED技术有IL入路和TF入路，在此基础上，延伸出更多的手术方式。刘建民等[31]对经两种入路应用PTED技术延伸的手术方式进行了详细的阐述，各具优缺点，需根据患者的病情及术者的操作经验进行选择，以达到满意的临床疗效。见表1。

表1 经两种入路应用PTED技术延伸的手术术式及其优缺点

PTED治疗LDH的相关并发症包括神经功能障碍，术中出血与术后血肿、术中脊髓高压症、术中器械断裂硬膜撕裂、术后复发，以及不全减压、感染等[32]。

3 前景与展望

LDH临床多见，疼痛科是目前治疗LDH的主要科室之一，治疗方式各具特色，相信在未来的临床工作中，能为更多的LDH患者解决病痛。