麻醉学科的转型时代即将到来

于布为

我国麻醉学科经历了初创时期、高速发展时期，现今正处于时代发展的十字路口。麻醉学科的转型时代即将到来，本文将就如何面对学科转型进行探讨。

1 历史回顾

自新中国成立以来，中国的麻醉学科已历经72年的风雨。从20世纪50年代至60年代开始建立专业的麻醉科与麻醉学教研室，到70年代在全国范围内广泛开展针刺麻醉工作，中国麻醉学科初步完成了创建和布局阶段。随着麻醉学专业在全国范围内的普及，麻醉科可以开展的业务工作基本满足了外科等手术科室的发展需要。同时，麻醉科也承担了心肺复苏、急危重症抢救的所有重任，在对党和国家主要领导人的救治任务和唐山大地震时对伤员的抢救任务中均表现突出。在这一时期，中国麻醉学科的前辈们，不仅紧追国际上麻醉学科发展的脚步，更在心肺复苏(以王源昶教授为代表开展的胸外心脏按压心肺复苏术)、脑复苏(以李德鑫教授为代表开展的脑深低温、大剂量脱水、大剂量糖皮质激素、早期高压氧等综合治疗措施)和大规模传染病的治疗方面(以谭慧英教授为代表开展的人工冬眠疗法)都走在了世界前列。以东莨菪碱为基本药物抢救严重休克，治疗包括急性肺损伤在内的各器官微循环障碍，以神经阻滞技术为主、综合运用麻醉手段开展疼痛诊疗工作，均使麻醉学科的综合治疗能力得到了进一步发展，也极大地推动了急诊医学、重症医学和疼痛医学的发展，并形成了新的麻醉亚专科，是现今的急诊科、危重症医学科和疼痛科的雏形。最早独立于麻醉科而成立的急诊科，至今仍有大量的急诊抢救工作始于麻醉科医师施行急诊气管内插管。之后成立了危重症医学科，在其承担的2003年的严重急性呼吸综合征(SARS)和2020年的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)救治工作中，仍由麻醉科医师承担了大量的抢救任务。由麻醉科医师冒着生命危险组成“插管敢死队”进行气管插管，麻醉科专家建议的“以麻醉下冬眠疗法为主”的抢救指导意见在临床上应用，使抢救工作得以在短期内迅速取得成效。以上经验充分说明了麻醉学科在推动我国多个医学学科发展中所取得的历史性成就，是麻醉学科的医师们和从麻醉学科衍生的急诊科、危重症医学科、疼痛科的同道们应当牢记和继承的光荣传统。

2 转型需求

麻醉学科的发展有着光辉的历史，也取得了不俗的成绩，但随着医学的发展，急危重症抢救、疼痛诊疗等已成为当前急诊科、危重症医学科和疼痛科医师的主要工作，麻醉科医师如何应对学科的转型发展值得探讨。

笔者将着重讨论麻醉学科的发展悖论问题。回顾历史，可以发现，中国麻醉学科的发展速度惊人。中国这个世界上最大的发展中国家已实现了在降低麻醉直接相关死亡率(12/100万)方面领先所有发展中国家(平均为142/100万)，并接近世界发达国家水平(10/100万)。中国的成绩包括了所有县级及以下医疗机构麻醉科的数据，实际上我国省市级城市的大型医院和医学院校附属医院麻醉科发展的水平，早已与世界发达国家的水平并驾齐驱。在COVID-19疫情仍在全球肆虐的今天，中国的医疗救治水平呈现了“一枝独秀”的优异表现：至截稿时，我国危重症患者死亡总例数为4 600余例，病死率为全世界最低。这一成绩的取得，主要取决于中国政府各方面的能力和所具备的优势，同时也可提示，我国麻醉科医师的抢救方案已成为成功救治危重症患者的有效方法之一。这是中国麻醉学科在COVID-19救治领域超越西方发达国家水平的有力证据。

麻醉学科取得的巨大成绩逐渐改变了业界对手术风险的观点和期望，发生过程显得“润物细无声”；而与其相悖之处在于，虽然麻醉过程对手术患者的死亡威胁永远存在，但麻醉学科的高水平发展已使其不再是影响患者生命安全的最主要因素，即麻醉越安全，其重要性越容易被忽视。目前的现状是，部分医院在抢救急危重症患者时，已没有麻醉科医师到场，有时麻醉科医师到场后提出的方案未必能得到采纳。如果麻醉学科的工作内容和专科意见不再受到卫生行政部门、医院和科室负责人、广大医护人员的重视，则学科发展将受到制约，无法继续保持原有的水平，学科发展发生倒退并非没有可能。这个悖论问题会随着麻醉学科的进一步发展愈发明显。

笔者曾到北方某市一家三级甲等医院会诊1例手术患者，患者经该院心内科和呼吸科主任认定心肺功能均无异常，考虑无麻醉风险，拟行手术。笔者检查患者情况后认为，其午后低热是由早期清创手术不彻底，导致皮下脂肪坏死感染而引起的，需要行清创手术，彻底清除保留皮片上的脂肪，再将皮片行张力缝合，加压包扎。最终手术结果证明了笔者的判断，而之前忽视麻醉科意见的院长和科主任也向笔者表达了歉意。上述事件反映出业界对麻醉学科的认知仍存在较大偏颇。1989年原国家卫生部发布的12号文件中提到，麻醉学科经过多年的发展，已经由医技科室发展为临床科室，临床工作范围涵盖临床麻醉、急救复苏、重症监测治疗及疼痛诊疗等；危重症医学科、疼痛科已经独立成科，文件要求其成员必须具有麻醉科的工作经历。因此，以上科室的组建者绝大多数曾经担任麻醉科副主任。令笔者深感遗憾的是，麻醉科的学科属性至今仍因部分媒体和文艺作品的误导而被认为是医技科室。

我国台湾省麻醉学科的发展状况代表了历史遗留问题导致的悖论，也当引以为戒。20世纪90年代，一位在业界有较大影响力的专家曾就职于台北荣民总医院任麻醉科主任，因其在担任时任中国台湾地区领导人抢救小组组长期间的表现而受到褒奖。为推动麻醉学科发展，该专家在医院内提出成立麻醉部，却遭到巨大的反对声，故愤而离职。自此，台湾省麻醉界失去了可振臂一呼的“领头羊”，麻醉科医师人数由鼎盛时期的近1 000人，减少至目前的600人左右，因人员不足导致大量临床麻醉工作已由麻醉科护士代替。而其结果为，麻醉直接相关死亡率大幅度增高，学科发展停滞甚至倒退。

除了以上提及的社会问题外，麻醉学科还将面临人工智能麻醉设备的挑战。简言之，麻醉的本质是，将患者从清醒状态调整为意识丧失后的麻醉状态。这一转变，除了使患者不再感知疼痛，从而可让手术医师顺利完成手术外，更重要的是通过麻醉科医师的工作，来保障患者整个围手术期的生命安全。这表现在反映患者生命体征的所有指标的变化上。如果患者在从清醒到被麻醉直至手术完成的过程中，所有的生命体征都能保持平稳，则其生命安全大概率有了保证。而计算机技术的长处恰恰就是维持一套系统性指标平稳地进行工作。只要根据以往麻醉科医师的工作经验，设定好各生命体征指标的限定范围，就可以初步建成一套麻醉自动控制系统。这个门槛并不如想象得那么高。从这个角度来看，麻醉科甚至有可能成为医院内最先实现全人工智能管理的科室。彼时，麻醉科就不再是人员紧张、不断发生医师过劳死的科室，麻醉科的工作场景也将发生颠覆性改变。大量麻醉科医护人员是否对将面临再度转岗的风险有所准备，值得各位同道思考。

3 学科发展思路

笔者认为，麻醉学科目前已面临诸多危机和潜在风险，虽然在可预见的未来一段时期内不一定会对每一位麻醉科医师造成较大影响，但在所有挑战成为现实之前，均需研究并提出对策。这并非杞人忧天，《礼记·中庸》曰:“凡事欲则立，不预则废”，以此来探讨麻醉学科的发展思路。

3.1 以正视听，持续加强对麻醉科学科属性的宣传 虽然要立即扭转社会上已经形成的错误观念较为困难，但我们仍应迎难而上，持续不断地开展“麻醉科属于临床科室”的宣传工作。过去数年，在学会、协会层面虽付出了不少努力，但实际效果仍有限。因此，这必须成为所有麻醉科医师一项长期坚持的工作，不放弃在任何一个关键点上的希望。星星之火，可以燎原，持之以恒，则必有裨益。希望本学科的众多领军人物都能在各自的岗位上，发挥出自己的能力。

3.2 勇于创新，积极拓展麻醉科的手术室外业务和麻醉治疗业务 手术室外业务主要是舒适医疗的工作。麻醉科应该以最大限度地保证患者安全、减轻患者痛苦、提高患者舒适度为目的，从已开展的无痛内镜检查、产科分娩镇痛、无痛人工流产等工作，向全学科领域拓展，包括口腔科镇痛、儿科镇静镇痛、心导管检查镇痛、泌尿外科镇静镇痛，以及癌症患者的居家镇痛等工作。麻醉治疗业务是麻醉科急需拓展的工作。所谓麻醉治疗，是指麻醉科医师在麻醉理论的指导下，应用麻醉科独有的药物、器械、设备，通过一个完整的麻醉过程，直接治疗各学科顽固性、难治性疾患的工作。我们必须充分认识到，这是麻醉科真正走出手术室，融入临床科室的创新且关键的一步，有条件的医院应该率先开展此项工作。

3.3 未来已来，迎接麻醉学科的人工智能时代 目前，麻醉药物机器人自动给药系统、麻醉技术机器人辅助操作系统，以及麻醉评估和诊断机器人自动化系统是麻醉学科人工智能的3根支柱，多项新兴技术陆续应用于临床麻醉工作，并拥有巨大的发展空间。随着科技的发展，人工智能在麻醉学科的全面推广和应用不再遥不可及。我们应以积极的心态，直面人工智能时代对麻醉学科的挑战，不仅可通过技术更新来合理调整人员配比，也可促进麻醉科医护人员强化创新意识、提高创新能力来推动学科整体的高质量发展。

以上所言，纯属个人之愚见，希望通过抛砖引玉，引起广大麻醉科同道的关注和思考。如能在此基础上引发更多有益的讨论和行动，则必将成为麻醉学科发展之一大幸事。