RFR 与PPFR 对外伤性脾破裂患者术后康复、血流动力学稳定性及安全性评价

王慧茹 陈倩 柴宇霞 朱丽娟

（1.郑州大学第一附属医院急诊外科，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南郑州 450000）

脾脏是实质性器官，其血供丰富且质脆，遭受暴力冲击时，易发生外伤性脾破裂导致出血，引发创伤性失血休克[1]。临床中主要治疗措施为：寻找出血源、快速止血，使患者机体血循环水平恢复正常，同时补充大量液体保证患者生命体征平稳[2]。液体复苏是外伤性脾破裂患者围手术期整体治疗的重要部分。

常规正压液体复苏（Positive pressure fluid resuscitation，PPFR）是通过向患者体内输入大量液体来恢复循环血容量，减少因缺氧造成的各种并发症[3]。但经过临床研究发现，当患者体内补充大量液体后，可能会造成血压快速升高，且血液在经过大量液体稀释后，血浆内血小板浓度下降，引发凝血功能异常，使患者机体凝血速度降低，长时间后可能会加重患者失血量[4]。在经过大量实验和研究后，临床发现限制性液体复苏（Restricted fluid resuscitation，RFR）可在一定程度上恢复组织血流灌注，且不会过多的改变患者机体内部环境稳定，在减少失血量方面有一定作用，可有效提高创伤失血性休克患者存活率[5]。

但目前关于RFR 在外伤性脾破裂术后患者中的作用机制以及与PPFR 的效果对比研究较少。基于此，我院特开展RFR 与PPFR 对外伤性脾破裂患者术后效果的作用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年1 月至2020 年12 月期间治疗的外伤性脾破裂围手术期患者为研究对象，纳入标准：符合外伤性脾破裂手术指征；存在脾破裂所致失血性休克；损伤严重程度评分≥16 分，创伤指数≥10 分；患者或家属均签署知情同意书；研究经伦理委员会批准后实施。排除标准：合并有感染性疾病患者；因其他原因导致的失血性休克患者；并发有严重颅脑创伤。

将所有符合研究标准的80 例患者按照抽签法分为对照组和观察组，其中对照组40 例中男性28例，女性12 例；年龄36～57 岁，平均44.37±5.61岁；车祸20 例，暴力击打5 例，高空跌落11 例，其他4 例；开放性损伤12 例，闭合性损伤28 例；观察组40 例中男性25 例，女性15 例；年龄33～61岁，平均44.84±5.27 岁；车祸17 例，暴力击打7例，高空跌落9 例，其他7 例；开放性损伤10 例，闭合性损伤30 例。两组患者基础资料对比均无明显差别（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行常规复苏治疗和脾切除术。清理呼吸道分泌物、建立良好呼吸环境、进行吸氧治疗、建立静脉通路、完善血常规和生化指标等各项检查、评估患者病情进展。

患者实施气管插管全麻和胃肠减压，在脐下缘做10 mm 腹腔镜孔，在剑突下及左腋前线肋下缘做5 mm 辅助操作孔，左锁骨中线平脐做12 mm 主操作孔，使用吸引器托起脾下极，超声刀离断脾结肠韧带，同法向上游离，处理脾肾和脾胃韧带，然后解剖出脾动静脉二级血管分支，上血管夹后超声刀切断，然后切除脾脏。

对照组患者实施常规正压液体复苏，按照1:2的比例快速为患者输入羟乙基淀粉注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20050015）和平衡液，当患者动脉压处于70～90 mmHg 时，适当减慢输入速度，使患者动脉压水平始终维持在70～90 mmHg；观察组患者实施限制性液体复苏，同样给予患者羟乙基淀粉注射液，当患者动脉压保持在50～70 mmHg 时减缓输入速度，保持患者动脉压始终维持在50～70 mmHg。

1.3 观察指标与判定方法

1.3.1 术后康复指标

记录两组患者术后脾窝引流管拔除时间、术后肛门排气时间、首次进食时间以及住院时间。

1.3.2 血常规水平

分别于术前和术21 h 内抽取两组患者静脉血3 mL，利用迈瑞BC-6800 全自动细胞分析仪检测红细胞比容（Hematocrit value，HCT）和白细胞（White blood cell，WBC）水平。

1.3.3 血流动力学稳定性

利用CP2000 型全自动血液凝固分析仪测定凝血酶原时间（Plasma prothrombin time，PT），并记录两组患者心率和血氧饱和度。

1.3.4 安全性

记录两组患者住院期间血管内弥散性凝血、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以百分率表示，行χ2检验，检验标准以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后康复指标对比

术后，观察组患者脾窝引流管拔除时间、肛门排气时间和首次进食时间以及住院时间均低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 术后康复指标比较（，n=40）

表1 术后康复指标比较（，n=40）

2.2 术后HCT 和WBC 对比

术后，观察组患者HCT 高于对照组，WBC 低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 术后HCT 和WBC 对比（，n=40）

表2 术后HCT 和WBC 对比（，n=40）

注：与术前相比，aP＜0.05，与对照组相比，bP＜0.05。

2.3 术后血流动力学稳定性对比

术后，观察组患者PT 和心率低于对照组，血氧饱和度高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 术后血流动力学稳定性对比（，n=40）

表3 术后血流动力学稳定性对比（，n=40）

注：与术前相比，aP＜0.05，与对照组相比，bP＜0.05。

2.4 术后安全性对比

术后，观察组患者血管弥漫性凝血发生率2.5%（1/40）低于对照组10%（4/40），多器官功能障碍综合征发生率5%（2/40）低于对照组12.5%（5/40），急性呼吸窘迫综合征发生率2.5%（1/40）低于对照组7.5%（3/40），且不良反应的总发生率10%（4/40）低于对照组30%（12/40）（P＜0.05）。

3 讨论

外伤性脾破裂属于腹部损伤疾病，多伴有创伤失血性休克，病情较危急，患者生理反应明显。术前患者处于失血性休克代偿期，血流灌注减少，使患者出现缺血、缺氧表现[6]。

治疗创伤失血性休克关键措施在于恢复血容量[7]，以往临床治疗时选择输入大量液体以恢复有效循环，保持血压处于正常水平，避免病情进一步发展，整个治疗过程被称为PPFR。但近年来，临床开展多项实验进行研究，提出了RFR的治疗措施[8]。RFR 是指患者在遭受创伤失血性休克且出血未得到控制时，改变原有输入大量液体模式，限制液体输入量，只满足患者基本生理需求量，使患者血压维持在较低水平，直至完全止血。

在本次实验中，观察组术后血氧饱和度和HCT高于对照组，心率和PT 低于对照组，说明RFR 较PPFR 对改善患者血流动力学稳定性效果更好；而两组患者术后WBC 水平均上升，但观察组上升幅度低于对照组，提示两组患者术后均出现部分炎症反应，但RFR 带来的炎症反应较低。同时，实验结果表明，术后观察组患者血管弥漫性凝血、多器官功能障碍综合征和急性呼吸窘迫综合征的总发生率较对照组低，证明实施RFR 对患者安全性更好。

受脾脏破裂影响，患者机体血容量快速丢失，血液循环异常，机体运氧、供氧过程受到影响，进而引发代谢紊乱和组织受损，影响血流稳定性[9]。PPFR 使大量液体输入，大量液体在进入患者体内后，使患者本身丢失体液迅速得到补充，促进患者血循环恢复正常，以保证机体得到足够的血灌注水平。但过多液体的输入在恢复血灌注的同时也激活了白细胞，使蛋白酶和自由基被释放，血管通透性增加，此时外界输入液体渗透至患者机体组织间隙，易引起组织水肿，而机体各组织器官也受组织灌注低的影响出现缺血现象，造成器官功能障碍；在呼吸系统中主要表现为呼吸衰竭和低氧血症为主的急性呼吸窘迫综合征；除此之外，液体的大量输入还可能引起血液稀释，导致稀释性凝血功能障碍，增加二次出血或血管弥漫性凝血的发生几率。而RFR 限制液体的输入量，既可适当恢复患者血流灌注，避免机体低灌注状态，还可避免因缺血再灌注造成的二次组织损伤，在改善机体微循环的同时保证血流动力学稳定[10]，减少因多容量液体持续输入造成的组织水肿。不仅如此，RFR 还可降低对白细胞过多的激活反应，减少细胞的凋亡，降低免疫抑制反应，从而减轻炎症反应，提高免疫系统作用。

研究还发现，术后观察组患者首次进食时间、脾窝引流管拔除时间、肛门排气时间和住院时间均低于对照组，但两组间比较无明显差异，考虑原因为：患者术后康复受多种因素影响，例如患者术中腹腔冲洗、术后疼痛护理、营养支持、引流管护理、翻身措施和下床活动等，RFR 液体复苏的方式虽可降低患者术后并发症，促进患者代谢功能恢复至正常，但不能完全决定患者术后康复，因而两组对比差异无统计学意义。

综上所述：RFR 相较于PPFR 对提高外伤性脾破裂围术期患者血流动力学稳定性和治疗安全性的效果更好，但两种措施对患者的术后康复无明显差别。