思维导图结合参与式饮食干预模式对胃癌化疗患者营养及生命质量的影响

张丽娟 周谊霞, 张云 罗娟 杨英 吴俊

(1.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004；2.贵州中医药大学护理学院，贵州 贵阳 550025；3.贵州医科大学护理学院，贵州 贵阳 550025)

胃癌是我国常见的消化道疾病，发病率与死亡率在我国恶性肿瘤中位居第二[1]。目前，化疗是治疗胃癌的主要辅助手段，但在化疗期，患者常因化疗副反应导致饮食摄入不足，能量吸收减少，机体出现营养不良[2]，而该因素是降低患者生命质量，影响治疗结局的重要原因[3]。因此，改善胃癌化疗患者营养状况尤为重要。临床护理工作中，胃癌化疗患者的饮食管理多以口头指导辅以宣传手册为主，内容繁琐且分散，记忆难度大，患者接受程度不高。思维导图由“记忆之父”Tony.Buzan提出，它可以将枯燥的文字信息转换成层次分明的彩色图文，具有促进记忆，发散思维的作用[4]。早年，我国在教育教学等领域对思维导图进行了大量的探索与研究，近些年，思维导图也逐渐被应用于临床护理，有研究将思维导图运用于癌症患者的饮食管理取得了一定的效果[5]，但在干预中不重视患者的个人意愿与体验，全程由护士主导，患者消极被动接受，参与感不佳，依从性不高。参与式饮食干预(patient participation-based dietary intervention，PPDI)是指患者积极参与并决策自身护理工作，是一种以患者为中心的新式饮食管理方法[6]，有研究将其应用于癌症患者的饮食管理中[7-9]，但制定的饮食手册多以繁琐的文字呈现，内容缺乏系统性和层次性，不便于记忆。因此，本研究采用思维导图结合PPDI的饮食管理模式对胃癌化疗患者进行干预，并探讨该方法对胃癌化疗患者营养状况及对患者生命质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年6月-2021年1月在贵阳市3所三甲医院就诊的122例原发性胃癌化疗患者，各医院患者分别为27例、28例及67例。按随机数字表法随机分为观察组和对照组各61例。纳入标准：(1)经病理检查确诊为胃癌者。(2)预测生存周期>3个月者。(3)愿意参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)精神异常或有沟通障碍者。(2)有远处转移病灶者。(3)合并心、肝及肾等严重器质性疾病者。(4)合并全身性慢性病者。本研究经贵州医科大学伦理委员会批准(批件号：2020伦理第188号)。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法 对照组采用常规护理，即结合医嘱与患者具体情况进行常规用药指导、生活指导及饮食指导等日常基础护理。观察组在对照组护理措施的基础上增加思维导图结合PPDI的饮食管理模式，具体实施方法如下。

1.2.1组建研究小组 小组成员由1名教授、1名主任护师、1名营养师、3名科护士长(主管护师以上职称)、3名护士(护师以上职称)和3名硕士研究生组成。

1.2.2制订饮食指导手册 研究小组通过查阅文献和营养书籍以思维导图形式绘制饮食指导手册初稿，将初稿交由科室护士长进行第1轮修改，整合意见后再交由营养师进行第2轮修改，将修改后的饮食指导手册交由5名符合纳入标准的胃癌患者进行阅读，并提出修改意见，研究小组根据患者的建议全员讨论后形成简单易懂的患者饮食指导手册终稿。饮食指导手册内容包括饮食总原则、术后饮食指导、放化疗饮食指导以及常见并发症饮食指导4个部分，均用简单的文字和图片表示，涵盖主食的选择，油、盐与糖的摄入量，蛋、奶与肉的选择，新鲜蔬菜与水果的搭配等。见图1。

图1 饮食指导手册

1.2.3实施饮食管理 研究小组充分尊重患者的个人意愿与体验，饮食方案由患者和研究小组共同制定，在干预过程中患者随时可向研究人员反馈饮食相关情况，当患者对饮食方案不满意时，研究人员与患者做进一步的沟通，研究小组根据患者情况与患者共同调整饮食方案，直至患者满意。干预共4个阶段，第1阶段：患者入院后，通过与患者的耐心交谈，建立良好的护患关系，在交流中了解患者平时的饮食习惯，并记录包括食物种类偏好和常用烹饪方式等，记录后与患者确认收集患者的一般资料并对其营养状况和生命质量进行评估，记录其体质量、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白值；研究小组根据患者的基本情况、营养状况和饮食习惯与患者一同制订饮食方案，并记录在饮食指导手册中，方案内容包括用餐时间和次数、食物种类和量及烹饪方式等。同时，为患者讲解饮食指导手册中的基本内容，针对患者有疑问的地方进行耐心解答，并严格根据饮食方案对患者进行饮食指导。第2阶段：在院时，研究小组结合医嘱开展营养干预。第3阶段：出院前1 d发放饮食指导手册，并向患者强调饮食对疾病恢复至关重要，以提高患者的依从性。再次针对手册内容予以详细的讲解，针对饮食指导手册中的重点内容进行提问，评估患者掌握情况，对患者掌握程度不够的内容进一步强化指导。第4阶段：出院后第1 周、4周、8周和12周电话随访患者，询问患者一般情况，着重了解其平时进食量、进食方式以及是否有无饮食相关不良症状等，鼓励其对目前饮食方案做出评价，若患者对目前饮食方案不满意，研究小组根据患者意愿与 患者共同商讨饮食调整方案，并对患者的问题进行耐心解答，给予个性化指导。整个干预过程研究人员全程把控，包括食物的种类和量、进食的时间等；获取患者家属的理解和支持，院外全程由家属进行饮食监督，以保障患者饮食方案的有效实施。

1.3效果评价

1.3.1营养状况评价 干预前与干预3个月后记录患者体质量、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白，同时采用患者主观整体评估(Patient-generated subjective Global assessment，PG-SGA)量表评估患者营养状况。PG-SGA量表[10]Cronbach′s α系数为0.64，灵敏度为0.98，特异度为0.82，可作为恶性肿瘤营养筛查工具。该量表包含7个部分，分别为体质量、摄食情况、症状、活动、身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要和体格检查，前4个部分由患者自评，其余由医务人员评估，总体得分与营养状况成反比。干预前由患者自行填写，干预结束后由研究者通过电话或网络询问并代为填写。

1.3.2生命质量评价 干预前及干预3个月后采用癌症患者生命质量测定量表(the europe organization for research and treatment of cancer,the quality of life questionnaire-core30，EORTC QLQ-C30)中文版[11]评估患者生命质量，该量表共30个条目，分为5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目(每个条目代表一个领域)，功能领域和总体健康状况得分与生命质量成正比，症状领域得分与生命质量成反比。干预前由患者自行填写，干预结束后由研究者通过电话或网络询问并代为填写。

1.4质量控制 (1)干预前：所有研究者进行标准化培训，包括沟通方式、营养状况评估方法、各量表条目含义和干预措施的实施等，以确保研究有效性。(2)干预时：由2名研究者同时对1位患者进行调查干预，1名研究者为主讲人，另1名研究者补充，避免主观性，确保完整性。(3)干预期：研究者不间断为患者普及疾病相关医学知识，强调饮食管理对疾病恢复的重要性，提高患者的认知度；对患者的问题及时解答并提供解决措施，及时行心理疏导，增强患者信心；积极发挥家属作用，鼓励、监督患者，保证干预有效实施。(4)资料收集后：双人双录入，且任何人不得以任何理由修改数据，保证资料的准确性和真实性。

2 结果

2.12组患者体质量、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白值及PG-SGA评分比较 见表2。

表2 2组患者体质量、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白值及PG-SGA评分比较

2.22组患者EORTC QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 2组患者EORTC QLQ-C30评分比较

续表3 2组患者EORTC QLQ-C30评分比较

3 讨论

3.1思维导图结合PPDI的饮食管理模式可在一定程度上维持胃癌化疗患者营养状况 胃部是营养摄入与吸收的重要部位，研究[12]表明，胃癌患者在化疗期间常因药物作用产生不同程度的胃肠道反应，极易造成营养风险。大量研究[13-15]指出，适当的饮食管理可预防和减轻因疾病带来的体质量下降与营养不良。本研究结果显示，虽然干预后2组患者体质量、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平均呈下降的趋势，但总体观察组高于对照组，并且观察组的PG-SGA评分较对照组低，说明思维导图结合PPDI的饮食管理模式对胃癌患者的营养状况有一定的影响，该结果与唐毅[16]的研究一致。分析原因可能为：一方面，本研究中PPDI模式贯穿胃癌患者饮食干预的全过程，研究小组在制作饮食指导手册过程中注重患者参与、充分尊重患者意愿，故制定的饮食干预方案符合其饮食喜好，提高了患者参与积极性和遵医意愿[7]；另一方面，饮食指导手册以思维导图呈现，内容主要为简单的文字和丰富的图片，能降低患者的记忆难度，较传统的饮食指导，可操作性更强，更利于提高患者的饮食相关知识掌握程度[17]。两者相结合，既有效克服了当仅用思维导图对患者饮食指导时患者被动式接受，导致患者主观能动性差，内在积极性不高的缺点，也避免了仅用PPDI对患者进行饮食干预时患者缺乏正确的饮食相关专业知识，无法建立良好的饮食行为导致干预效果不佳的弊端。针对2组患者体重、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平较干预前下降的情况，推测原因可能是患者在治疗过程中由于疾病本身或手术、化疗等治疗方式引起的应激反应，导致机体能量消耗增加所致[18]。

3.2思维导图结合PPDI的饮食管理模式可提高胃癌化疗患者生命质量 生命质量不仅是健康医学领域研究和实践的一个重要概念和目标[19]，更是评价癌症患者疾病治疗效果的重要指标[20]。研究[21]表明，对胃癌患者进行饮食管理能在改善患者营养状况的同时，可以提高其生命质量。本研究结果显示：思维导图结合PPDI的饮食管理模式可以提高胃癌化疗患者的生命质量，与刘晓萱[22]研究结果一致。并且干预后观察组功能领域评分高于对照组，症状领域评分低于对照组，躯体、角色、情绪、认知、社会功能和疲倦、食欲丧失以及经济困难得分差异具有统计学意义(P<0.05)，说明本研究的饮食管理模式能促进患者的躯体、角色、情绪、认知和社会功能的恢复，缓解治疗与恢复过程中的不适症状和不良反应，减少治疗费用，提高生命质量。分析原因可能是：本研究中使用的饮食管理手册，图文并茂，逻辑清晰，内容简洁，重点突出，促进了患者记忆[4]，并且饮食方案由医务人员和患者共同制定，充分尊重患者意愿，使患者的饮食由被动变成主动。思维导图与PPDI的有机结合，既规避了患者因传统饮食指导复杂、琐碎导致依从性差的缺陷，又保证了患者在整个干预过程中的参与感和互动感，同时充分发挥患者家属的作用，监督并鼓励患者，提高了患者的积极性与配合度[23]；由于在干预过程中充分尊重患者意愿，也进一步提高了患者在参与过程中的尊重感，使疾病无能感降低，从而提高了生命质量，也有研究[24]证实，获得尊重感越高的患者，生命质量越高。

综上所述，营养状况在胃癌患者的发生发展中起着重要作用，可能影响患者的预后和生命质量。本研究中采用的思维导图结合PPDI的饮食管理模式，内容简单清晰，且患者全程参与其中，能有效提高患者饮食依从性，在一定程度上维持胃癌化疗患者的营养状况，并提高其生命质量，这为临床胃癌化疗患者的饮食管理提供了新的思路。