早产儿支气管肺发育不良营养支持与管理的最佳证据总结

罗曼月 李亚玲 唐帆 冯安丽 游晶 杨文晴 王兆北

(1.贵州医科大学,贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)亦称新生儿慢性肺部疾病(chronic lung disease，CLD)，是早产儿呼吸系统疾病的重要原因，可导致早产儿住院时间延长、死亡率增加[1]，并影响其近、远期预后的肺部疾病[2-6]。随着围产医疗技术的提高，早产儿特别是极早产儿其他疾病的发生率有所下降，极早产儿的生存率大大提高，但支气管肺发育不良的发生率并未改善[7]。胎龄越小，出生体质量越低，则支气管肺发育不良的发生率越高[8-10]。BPD的发生涉及多种因素，除了产前炎症[11-12]，出生后营养不良也会影响患儿肺部发育[13-14]。营养在预防BPD中起着关键作用[15]，不仅能通过能量输送，促进体细胞生长，而且还能在肺发育的途径中进行特异性的营养免疫调节[16]。良好的营养管理还可促进患有BPD的早产儿体质量增长[17]，因此，积极的营养支持是预防并改善BPD患儿预后的一项重要防治措施，但目前国内尚无针对早产儿支气管肺发育不良营养支持预防及管理的规范和标准流程。鉴此，本研究基于循证的方法，总结早产儿支气管肺发育不良营养支持与管理的最佳证据，旨在为临床预防和管理支气管肺发育不良患儿提供循证依据。

1 资料与方法

1.1确立问题 采用PIPOST模式构建循证问题，P(population)：支气管肺发育不良高危早产儿；I(intervention)：基于证据的营养支持和管理；P(professional)：新生儿科医护人员及临床营养师；O(outcome)：患者层面为支气管肺发育不良的发生率、支气管肺发育不良的严重程度、喂养不耐受的发生率、母乳喂养率，医护人员层面为医护人员对证据的知晓率、接受率、执行率，系统层面为制定新的早产儿营养支持的流程及标准；S(setting)：新生儿病房；T(type)：临床决策、临床指南、专家共识、系统评价、循证实践和证据总结。

1.2文献检索 采用主题词检索和自由词检索相结合的检索方式，以(“早产儿OR极低出生体重儿”AND“支气管肺发育不良”AND“营养支持OR营养OR喂养”)或(“早产儿OR极低出生体重儿”AND“营养支持OR喂养”)为中文检索词；以(“premature infant OR very low birth weight infant”AND“bronchopulmonary dysplasia”AND“nutrition support OR nutrition OR feeding”)OR(“premature infant OR very low birth weight infant”AND“nutrition support OR feeding”)为英文检索词；并基于“6S”循证资源金字塔模型[18]，自上而下依次检索Up to Date、BMJ最佳临床实践、国际指南协作网、英国国家卫生医疗质量标准署、美国国立指南库、苏格兰学院间指南网、加拿大安大略注册护士协会网、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普中文期刊服务平台。检索时限为建库至2021年2月28日。

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为胎龄<32周的极早产儿、出生体质量<1 500 g的极低出生体重儿或早产小于胎龄儿的BPD高危早产儿。(2)研究内容涉及早产儿营养支持、支气管肺发育不良预防及处理措施等。(3)研究类型为临床决策、临床指南、专家共识、系统评价、循证实践和证据总结。(4)语种限定为中、英文。排除标准：(1)文献类型为计划书、报告书、草案或摘要。(2)文献质量评价未通过的研究。(3)已更新的指南及专家共识。(4)已被指南采纳的系统评价或Meta分析。

1.4文献质量评价

1.4.1指南的质量评价 采用《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[19]进行指南质量评价，包括6个维度，共23个条目。每个条目最低分为1分，最高分为7分，得分越高说明该条目符合程度越高。各维度最终得分的百分比=(实际得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。

1.4.2专家共识的质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[20]进行评价，该评价标准总共6个评价项目，每个项目按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。

1.4.3系统评价的质量评价 采用系统评价评估工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[21]进行质量评价，该评估工具包含11个评价项目，每个项目按照“是、否、不清楚或未提及”评价。

1.4.4临床决策与证据总结的质量评价 目前没有对临床决策和证据总结进行方法学质量评价的工具，需要追溯引用证据的原始文献进行相应的质量评价。

1.5文献的质量评价过程 纳入文献均由2名(指南的评价为4名)经过系统循证护理培训的研究人员根据文献类型选择相应评价工具并独立完成评价。对于无法确定是否纳入本研究或评价意见有冲突的文献则由研究人员与我院循证护理小组讨论后决定纳入或排除。如遇文献中的证据有冲突时，本研究所遵循的纳入原则是循证证据、质量高的证据和最新发表的权威证据优先。

1.6证据的分级及推荐级别 对最终纳入的文献进行证据提取和整合，采用JBI证据预分级系统[22]对纳入的证据进行级别划分，分为Level 1～5共5个等级，证据等级越高，说明研究设计越严谨(Level 1为最高级，Level 5为最低级)。

2 结果

2.1纳入文献的一般资料 初步检索共获得相关文献1 121篇。经过筛选共纳入文献10篇，包括临床决策1篇[23]、指南3篇[24-26]、专家共识2篇[27-28]、系统评价3篇[29-31]及证据总结1篇[32]。纳入文献的一般资料，见表1。

表1 纳入文献的一般资料(n=10)

2.2.1指南的质量评价结果 见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2篇专家共识，均来自于中国知网。其中，张蓉等[27]的研究，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”；早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组等[28]的研究，除条目4“陈述的结论是否是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性”的评价结果为“不清楚”和条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”。

2.2.3系统评价的质量评价结果 本研究共纳入3篇系统评价，均来自于Cochrane Library。其中，Barrington等[29]的研究，除条目4“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献”和条目9“合成纳入研究结果的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”；Foster等[30]和Greene等[31]的研究，除条目11“是否说明相关的利益冲突”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”。

2.2.4证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇证据总结，来自于JBI，追溯该证据总结的原始文献为两篇系统评价[33-34]，其中1篇系统评价[33]除了在条目9“结果合并的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”、条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”和条目11“是否说明相关的利益冲突”的评价结果为否外，其余条目的评价结果均为“是”。另一篇系统评价[34]除了在条目9“结果合并的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”。

2.2.5临床决策的质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策，提取的证据来自两篇系统评价[29,35]，其中一篇系统评价与本研究已纳入的文献[29]重合，剩余一篇系统评价[35]，除了在条目9“结果合并的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”。

2.3证据汇总及描述 本研究由循证护理专家、临床营养医师、新生儿科主任医师及护理管理者依据JBI的证据FAME评价表对相关证据的可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)与有效性(effectiveness)进行讨论形成结果，再由研究者对证据进行汇总，分别从支气管肺发育不良的高危因素、BPD高危早产儿的营养支持及BPD患儿的营养管理3个方面进行证据综合，最终形成16条证据，见表3。

表3 早产儿支气管肺发育不良营养支持预防及管理的最佳证据总结

续表3 早产儿支气管肺发育不良营养支持预防及管理的最佳证据总结

3 证据汇总分析

3.1BPD的高危因素 第1条证据阐述了BPD的高危因素。BPD会延长患儿住院时间，增加死亡率，不仅医疗费用高，且患儿再入院率也增加[36,37]。因此，应积极了解BPD的高危因素，尽早采取相应预防措施。有专家共识[27]指出，BPD的高危因素包括胎龄<32周和/或出生体质量<1 500 g的早产儿、早产小于胎龄儿、母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未使用糖皮质激素、宫内发育迟缓、男婴、需要呼吸支持、高浓度吸氧和感染等。临床医护人员应对入院患儿进行支气管肺发育不良高危因素的评估，早发现、早采取预防措施，以减少BPD的发生。

3.2BPD高危早产儿的营养支持 第2-第11条证据阐述了如何通过肠内肠外营养支持改善早产儿营养状况，从而预防BPD的发生。对于BPD高风险人群，从出生营养就该是预防和治疗BPD的重要组成部分，这样才能进一步发挥营养对于肺发育和肺损伤修复的保护作用[16]。有队列研究[38]表明，早期营养支持和出生后第1周能量摄入的增加与发生BPD的风险降低相关，中国新生儿营养支持临床应用指南[26]建议无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。关于奶类的选择，无论是指南、专家共识或者证据推荐[25,27,32]均建议首选亲母母乳。关于母乳强化剂的使用时机，加拿大极低出生体重儿喂养指南[25]建议母乳喂养量达100 ml/(kg·d-1)时开始强化，但早产儿母乳强化剂使用专家共识[28]建议母乳喂养量达 50～80 mL/(kg·d-1)时开始使用，追溯原始研究发现，指南[25]所参考的文献质量评价低且年份久远，专家共识[28]参考国内外相关文献，由本领域的专家共同制定，故本循证团队讨论后推荐：母乳喂养量达 50～80 mL/(kg·d-1)时开始使用母乳强化剂。肠内营养对早产儿的生长发育及疾病发展有重要影响，有研究[39]表明，虽然肠内营养摄入不足时，可通过增加肠外营养摄入使总的营养摄入量达到维持宫内生长的速度，但生后前2周肠内营养摄入不足的患儿，支气管肺发育不良的发病率明显增加。因此，指南[24]建议为早产儿进行腹部按摩、口腔刺激及非营养性吸吮，促进早产儿的肠内喂养。

3.3BPD患儿的营养管理 第12-第16条证据阐述了已确诊BPD患儿的营养管理。Giannì等[17]进行的一项前瞻性队列研究表示，良好的营养管理可促进患有BPD的早产儿体质量增长。而总液量和总热卡在早产儿营养管理中占据重要位置，液量、热卡摄入不当及肠内营养的延迟建立，会使BPD患儿常出现生长发育迟缓[40]。此外，早期液体摄入过多被认为是BPD的额外危险因素[41-42]，但有系统评价及临床决策支持系统表示[23,29]现有数据不足以表明液体限制对已确诊BPD的婴儿有益，因此还需要更多的原始研究进行验证说明。

4 小结

本研究总结了16条关于早产儿支气管肺发育不良营养支持与管理的最佳证据，为临床实践提供了理论依据。基于本研究的结果，建议临床医护人员重视早产儿营养支持及管理，可从识别BPD的高危因素、BPD的预防措施及BPD患儿的营养管理进行临床应用。本研究纳入的证据来自于国内外的相关文献资料，不同国家的医院文化、环境等存在差异，建议临床科室应用最佳证据前，充分考虑证据的适用性及可行性，并结合科室现有条件，对证据应用的障碍因素进行分析，最终将适合自己科室的最佳证据应用于临床，指导临床工作，预防或改善BPD患儿不良临床结局。