内科住院医师规范化培训结业技能考核前培训的效果分析

张殷殷 林刁珠 林 赖宇 詹俊

2014 年8 月，国家卫生计生委在全国范围内启动实施了住院医师规范化培训工作，住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医师成长的重要途径，以住院医师身份在国家认定的培训基地接受的提高临床实践技能的系统性规范化培训[1-2]。住培的核心目标是培养有独立规范的临床技能的临床医师，是提高医生医疗水平的治本之策。而结业考核是检验住培阶段培训质量的最重要环节，也是促进住院医师完成培训计划的压力和动力[3-4]。目前我国住培结业考核中的临床技能考核是反映住培医师临床实践技能的最重要考核[5-6]。为了更全面客观地检验评价住培医师的临床技能，2021年中山大学改革了结业技能考试的模式，包括增加考站数目（考站由往年的4 个增加到6 个），延长站点的考核时间（每个站点的考核时间由往年的10 分钟延长到15 分钟），采取不同基地考官和考生交叉考核的新的考核模式。这一系列的改革措施增加了结业技能考试的公平公正和客观性，但也提高了考核难度。我院内科基地高度重视结业考核的改革，为进一步提高本基地住培教学质量，保证结业技能考核通过率，推出了一系列教学改革措施。内科基地在考前采取一系列培训措施，包括模拟考试及结果反馈、系列考前培训课程等方式以促进住培医师更有效的复习。本文以2021 年7 月中山大学孙逸仙纪念医院内科基地50 名参加住培结业技能考核的考生为研究对象，对参加考前培训前后考生的技能考核成绩进行对比分析和问卷调查，探讨结业技能考前培训的实施效果，并分析影响内科结业技能考核成绩的相关因素和学员临床技能的短板，以期为各培训基地做好结业技能考核考前培训提供可借鉴的经验。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2021 年5—7 月选择中山大学孙逸仙纪念医院内科基地2021 年7 月参加住院医师规范化培训结业技能考试的50 名住培学员作为研究对象。所有研究对象均已按照要求完成住院医师规范化培训，过程考核合格，并取得医师资格证。

1.2 考前培训的内容与形式

技能考核前2 个月内，内科基地依据国家卫生健康委员会《住院医师规范化培训内容与标准（内科）》《住院医师规范化培训考核实施办法》和《中山大学片区住院医师规范化培训结业技能考核方案》的要求组织开展了模拟考试和系列培训课程，内科基地参加2021 年度结业考核的所有学员均参加了模拟考试和考前培训课程。2021 年度中山大学片区住培结业技能考核分六站。第1 站：心电图及X 线片判读，考核常见重要心电图及X 线；第2 站：门诊接诊，利用标准化病人模拟门诊接诊情境进行考核，要求完成病史采集和重点查体，并结合所给阳性体征进行诊断和鉴别诊断；第3 站：急诊处理，利用标准化病人模拟急诊情境进行考核，要求根据患者临床情况进行快速有效的处理，包括必要的重点病史采集和查体，以及急诊处理。第4 站：临床思维1，重点考核信息搜集能力、病例特点总结、诊断与鉴别诊断思路；第5 站：临床思维2，重点考核信息搜集能力、初步诊断及辅助检查及治疗计划的制定；第6 站：三大穿刺（胸穿、腹穿和骨穿）操作全程考核及辅助检查判读。培训前参考2021 年结业技能考试站点的设置进行了模拟考试，并对学员和全程导师及时进行了模拟考核成绩的反馈。模拟考试后，根据各站点考核内容和模拟考试情况，我们设置了心电图判读、X 线片判读、三大穿刺操作示范、体格检查、门急诊问诊、临床病例分析等系列培训课程，并召集培训课程的老师进行了集体备课，让老师们充分了解2021 年度结业技能考核的方案及要求，以便更有针对性地对学员进行考前辅导。

1.3 观察指标

1.3.1 培训前后住培学员技能考核成绩比较

评估方式主要是在培训前后对学员进行技能考核。培训前根据技能考核的站点设置要求组织模拟考试，成绩作为学员培训前技能考核成绩。而正式的结业技能考核成绩作为学员培训后的成绩。比较经过考前系列培训课程后学员技能考核成绩的变化。结业技能考核分六个站点的考核，成绩总分为100 分，各考站分数占比如下：

第一站：心电图及X 线片判读（20 分）。

第二站：门诊接诊（15 分）。

第三站：急诊处 理（15 分）。

第四站：临床思维1（15 分）。

第五站：临床思维2（15 分）。

第六站：综合技能（20 分）。

1.3.2 考前培训效果满意度及结业技能考核情况调查

在正式结业技能考核后，通过匿名问卷调查方式，针对考前培训课程效果进行了学员满意度调查，了解学员对考前培训课程是否有助于提高技能考核成绩的看法及对于不同课程设置的需求等。同时也对学员认为结业技能考核难度大的考核内容进行了调查，了解学员临床技能的不足，为进一步优化未来的考前培训工作和改革日常培训工作提供新的思路。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0 统计学软件分析数据，计数资料以例（%）表示，计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，学生培训前后考核成绩间比较采用配对样本t检验。P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后学生各站点技能考核成绩及总成绩比较

培训后学生参加结业技能考核各站点成绩及技能考核总成绩均显著高于培训前模拟考试成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后学生各站点技能考核成绩及总成绩比较（分，）

表1 培训前后学生各站点技能考核成绩及总成绩比较（分，）

2.2 结业技能考核成绩及通过率

培训后学生参加正式结业技能考核成绩及通过率见表2。第1、5、6 站及总分的通过率均达到100%。见表2。

表2 结业技能考核各站点平均分及通过率

2.3 结业技能考学员问卷调查结果

结业技能考试后对参加考试的50 名学员进行了匿名问卷调查。结果显示94%的学员认为考前培训有助于他们通过结业技能考试，90%的学员认为模拟考试有助于他们了解考核形式和自己考前准备情况（表3）。问卷调查同时对不同类型课程对通过结业技能考核的作用和学员认为结业技能考核难度大的内容进行了调查，调查结果表明排名前三有助于通过技能考核的课程包括体格检查培训（90%）、三大穿刺操作培训（88%）和X线片判读培训（80%）（表4）。而学员认为考核难度最大的内容排名前三的包括临床病例分析（70%）、门急诊问诊（38%）、体格检查（34%）（表5）。

表3 考前培训及模拟考试满意度调查[例（%）]

表4 不同种类课程是否有助于通过结业考试作用调查结果[例（%）]

表5 结业技能考核难度大的考核内容调查[例（%）]

3 讨论

住院医师规范化培训结业考核是对住院医师规范化培训全过程的最主要评价手段，通过考核评估住院医师的临床实践技能是否达到合格标准，能否结业和胜任临床医师的工作岗位。同时，结业考核也是对各培训基地的住院医师规范化培训教学质量的鉴定和评价。其中结业技能考核是检验住培医师临床实践能力的重要考核手段，通过率也反映了住培基地的临床轮转培训的质量[7-9]。

为了更全面客观地检验住培医师的临床技能，2021年中山大学片区改革了结业技能考核的模式，包括增加考站数目、延长考核时间、以及不同医院的考官和考生交叉考核，这一改革措施提高了结业技能考核检验住培医师临床实践能力的标准，同时也增加了结业技能考核的难度。为保证我院内科基地结业技能考核的通过率，内科基地采取了一些列教学管理改革措施，在考前采取了模拟考试、模拟考核结果反馈和开展系列的考前辅导课程等措施。考前模拟考试和培训的主要作用是分析并找出学员的“短板”和“薄弱”的知识点，给予反馈及重点培训，促使学生更有针对性进行考前复习，最终达到提高结业技能考核达标率的目的。

本研究结果显示，经过考前培训后住培学员结业技能考核各个站点成绩及总成绩均显著高于培训前模拟考核成绩，表明实施考前培训相关措施呈现出了较好的效果，显著提高了学员结业技能考核成绩，在今年考核难度大幅度提高的情况下内科基地仍然达到了全员通过结业技能考核的目标。而且问卷调查结果也显示，94%的学员认为考前培训有助于他们通过结业技能考试，90%的学员认为模拟考试有助于他们了解考核形式和指导自己有针对性地进行复习。不管从客观的考核成绩及主观的学员满意度调查数据都表明模拟考核和考前培训对提高学员结业技能考核成绩和通过率有着重要的作用。

为了进一步完善考前培训的模式，在培训内容的难度、深度和广度上再作出优化调整，同时对内科基地学员日常培训的教学模式及教学重点提供参考依据，我们对学员认为具有难度的结业考核的相关内容进行了问卷调查，筛选出“薄弱”知识短板，有助于我们将来对考前培训形式及内容进行调整，对学员实施重点辅导，以提高培训的效率。问卷调查结果显示，学员认为考核难度最大的考核内容排名前三的包括临床病例分析、门急诊问诊和体格检查。同时，正式的结业技能考核第2～4站考试通过率只有96%，而第2～4 站考核的内容主要是门急诊的问诊及临床病例分析处理，这些结果都反映了学员在接诊患者和临床病例处理分析方面的能力仍需要进一步的提高。而关于医师接诊患者和进行临床诊治的能力是作为临床医师能独立执业的最重要的能力，也是日常培训中的难度和重点内容，这一调查结果也反映了在日常住培轮科培训过程中我们内科基地仍需进一步采取更多新的措施加强住培医师接诊临床患者及进行相应临床处理能力的培训。我们将采取更多教学改革措施和加强教学效果的监管评估，包括进一步规范轮科过程中教学查房和病例讨论等教学内容的实施开展、定期对带教老师教学查房和病例讨论实施情况进行抽查考核、在出科考核和年度考核中强化临床接诊能力和病例诊治方面的内容考核、开展系列的培训课程提高学员的临床诊治能力、定期开展学员接诊能力竞赛及教师教学查房比赛等。同时考前针对“薄弱”知识短板的考核内容去进一步细化及增加相应的培训课程和实操练习，完善考前培训模式，探索更高效的培训方式，重点加强住培医师接诊患者及病例分析诊断处理的临床实践技能的培训[10-12]。

综上所述，结业技能考核考前培训有助于提高住培学员技能考核成绩和考核通过率。但是结业考核只是检验教学成效的手段而不是目的，提高住院医师规范化培训质量才是住培的根本目的所在，所以真正提高住院医师规范化培训质量应当体现在日常培训过程的规范上，将多维度考核评价引入日常培训过程中[13-15]。下一阶段我们内科基地将进一步持续改进，完善过程培训及管理的各个环节，除了调整及优化考前培训辅导的模式，同时加强监督日常培训各项改革措施的落实及推进，对培训过程中存在的问题及时与学员、老师和各专科进行反馈和采取持续改进措施，不断提高我院内科基地住培管理工作质量。