张小燕 辛书文
1.河南省南阳市卧龙区妇幼保健院(473000);2.郑州大学第三附属医院
早产(PTB) 是指在妊娠≥28~<37周分娩者[1]。PTB是造成新生儿发病率和死亡率的主要原因,约占妊娠的12%[2]。大多数PTB是自发性的和特发性的,其病因大多不明确[3]。有研究发现,既往分娩史与妇女后续分娩结局存在关联。前次剖宫产增加了其后妊娠PTB的风险[4]。PTB分为治疗性PTB和自发性早产(sPTB)[5]。本研究旨在明确初次分娩方式对其后续妊娠PTB的影响,以确定PTB高危妇女,及早采取必要的预防措施,改善分娩结局。
2018年2月-2021年4月在南阳市卧龙区妇幼保健院、郑州大学第三附属医院住院的二胎分娩妇女10 023例。其中早产妇女612例,早产率6.1%。sPTB 424例(69.3%),治疗性PTB 188例(30.7)。纳入标准:①初产年龄≥20岁;②初次分娩妊娠37~43+6周;③两次分娩均为单胎、活产。排除标准:①初次分娩方式未记录或病历资料不完整;②初次分娩死胎;③有盆腔手术史。
sPTB 包括未足月胎膜早破早产和胎膜完整早产[1]。治疗性PTB指由于胎儿或母体的健康原因导致其不被允许继续妊娠,在未达到37周时应用剖宫产或引产终止妊娠[1]。
应用回顾性队列研究方法。收集调查对象初次分娩时的一般资料:①社会人口学资料;②既往病史和分娩资料。根据二胎分娩结局分为足月分娩组、sPTB组;治疗性PTB组。分析3组对象临床资料,应用logisitic回归分析探讨妇女sPTB和治疗性PTB的影响因素。
本次调查的10 023例二胎产妇中,足月分娩组、sPTB组和治疗性PTB组比较,教育年限、再次分娩规律产检、妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠期贫血、脐带绕颈、男性胎儿、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎膜早破、产前出血、初次分娩方式中的自然产、阴道助产及紧急剖宫产时宫口扩张 <4cm、宫口扩张 4~9cm、宫口扩张 10cm等有差异(P<0.05)。
表1 3组对象临床资料比较
项目足月分娩组(n=9962)sPTB组(n=424)治疗性PTB组(n=188)F/χ2P初次分娩方式 自然产4 715(47.3)217(51.1)57(30.3)24.250.000 阴道助产2912(29.2)84(19.8)39(20.7)23.550.000 择期剖宫产416(4.1)20(4.7)10(5.3)0.860.648 紧急剖宫产时宫口扩张<4cm612(6.1)29(6.8)30(15.9)30.080.000 紧急剖宫产时宫口扩张4~9cm1 005(10.0)40(9.4)30(15.9)7.210.027 紧急剖宫产时宫口扩张10cm302(3.0)34(8.0)22(11.7)71.390.000
建立非条件logistic回归模型,以妇女二胎分娩sPTB为应变量(1=二胎分娩sPTB,0=二胎足月分娩+治疗性PTB),以单因素分析P<0.10的指标为自变量,其中连续数值的教育年限转化分类变量。 回归过程采用逐步后退法,以进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。 结果胎膜早破、产前出血、妊娠期贫血、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、初次分娩紧急剖宫产时宫口扩张10cm是妇女二胎分娩sPTB的危险因素。见表2。
表2 妇女二胎分娩sPTB多因素logistic回归分析
采用非条件logistic回归模型,以妇女二胎分娩治疗性PTB为应变量(1=二胎分娩治疗性PTB,0=足月分娩),以表1中P<0.10的指标为自变量,其中连续数值的教育年限转化成分类变量。 回归过程同上采用逐步后退法。 结果产前出血、中高度妊娠高血压、择期剖宫产、初次分娩紧急剖宫产时宫口扩张<4cm、初次分娩紧急剖宫产时宫口扩张4~9cm是妇女二胎分娩治疗性PTB的危险因素。见表3。
表3 妇女二胎分娩治疗性PTB多因素logistic回归分析
本次调查妇女二胎活产早产率为6.1%,略高于国内报道的5.72%[6]。国外研究发现,第二产程延长、第二产程剖宫产与再妊娠sPTB无关[7]。相较于剖宫产时宫口扩张0~5cm、,宫口扩张6~9cm或完全扩张不会增加再妊娠中sPTB的发生率[8]。但本研究发现,紧急剖宫产时宫口扩张10cm与再分娩sPTB相关。剖宫产时宫颈完全扩张与再妊娠早期sPTB有关,第一产程剖宫产术后的风险并不明确,但在第一产程后期似乎增加了[9]。本次研究还发现,择期剖宫产、紧急剖宫产时宫口扩张<4cm、紧急剖宫产时宫口扩张4~9cm与再妊娠治疗性PTB相关。
剖宫产对再妊娠sPTB和治疗性PTB的影响可能原因:剖宫产时对宫颈的损伤可能会损害宫颈功能,从而诱发sPTB;子宫肌层瘢痕可能会导致胎盘植入障碍(如前置胎盘、植入性胎盘谱、前置血管和帆状脐带)等早产的指征;剖宫产的情况(如母体疾病或胎盘功能不全)可能恶化并增加再妊娠的早产率。
本研究发现,剖宫产与再妊娠PTB相关。降低剖宫产率可以减少PTB率。在第二产程时,产科医生熟练掌控阴道助产技术可以在一定程度上降低剖宫产率及产妇损伤[10]。
由于本次研究是在不同地区的两家医院进行,阴道助产率较高,故本研究结论有待进一步验证。