CIN2-CIN3宫颈电环锥切术后病变残留/复发的危险因素及预测指标

刘静云 刘艳秋 吕志红

1.河北省唐山中心医院(063000)；2.河北省唐山市滦南县医院；3.开滦总医院林西医院

宫颈癌为女性生殖系统恶性肿瘤[1]。宫颈上皮内瘤变(CIN)与宫颈浸润癌癌前病变联系紧密。依据不同的病变程度将CIN分为CIN1、CIN2、CIN3[2-4]。对CIN1多数专家建议持续监测和随访[5]。CIN2-CIN3治疗推荐初期采取切除手术或破坏治疗[6-8]。宫颈电环锥切术(LEEP)是临床切除手术中优先选择方案，缺点是术后会产生病变残留/复发。因此LEEP术后病变残留/复发是临床诊疗重点关注问题。有研究发现，细胞学、临床流行病学和组织病理学影响着术后的残留/复发[9-12]。本研究对CIN2-CIN3患者LEEP术后的病变残留/复发相关因素进行分析，探讨预测病变残留/复发的有效指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月-2019年12月收治的行LEEP手术患者临床资料。纳入标准：①组织病理学诊断为≥CIN2；②术后随访≥12个月；③LEEP术后行宫颈液基薄层细胞检测(TCT)或组织病理学检查。排除标准：①术后12个月内全子宫切除术；②术后病理提示浸润癌行进一步治疗。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 取材方法

①术前行阴道镜评估；②术中确定病变区域；③根据病灶大小，利用50W功率电环切除宫颈阴道部病变区，宫颈管部分利用50W功率及较小电环切除；④电凝止血(功率30W)配合缝合结扎止血；⑤对宫颈阴道部分和宫颈管部分分别取材，切下手术部位组织标记装袋，福尔马林(10%)固定送病理检查，阅片和诊断由科室副主任医师以上职称者进行。

1.3 LEEP手术及随访

随访时间分别为术后2周、3～6个月、6～12个月，随访内容包括妇科、TCT、HPV，必要时行阴道镜检查及活检。分别检查创面愈合情况，第二次行宫颈TCT、高危人乳头瘤病毒(HR-HPV)检查，结果正常的患者分别在术后12、18、24个月随访，之后每年随访1次。TCT检查显示ASCUS患者采取HR-HPV检测，HR-HPV呈阳性(≥1pg/ml)行阴道镜检查，阴道镜检查不理想后6～12个月后行细胞学检测；LSIL患者6～12个月后行细胞学检测；HSIL患者采取阴道镜检查，阴道镜检查不理想利用LEEP术明确诊断。CIN 1-CIN 3病变术后6个月内细胞学与组织学均异常者定义为残留，细胞学检查阴性但组织学异常定义为复发。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0数据处理。对各项指标行单因素分析，对具统计学意义指标计算预测病变残留/复发的敏感度及特异度；多因素分析行logistic回归分析，绘制ROC曲线分析不同指标的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 随访残留/复发情况

本研究行LEEP手术，经组织病理诊断证实存在CIN2及以上病变患者102例，无失访情况。年龄(35.2±5.1)岁(29～43岁)，随访时间(15.3±6.3)月(18～24月)；随访中发现残留5例，复发3例，残留/复发率为7.8%(8/102)。

2.2 残留/复发单因素分析

不同年龄、术前高危HPV负荷以及宫颈阴道外部切缘患者病变残留/复发情况存在差异(P<0.05)，术前不同病理级别者术后残留/复发未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 影响术后病变残留/复发的单因素分析[例(%)]

2.3 残留/复发多因素分析

对经单因素分析认为可能影响病变残留/复发的因素行logistic多元回归分析。回归赋值年龄≤40岁=0，>40岁=1；术前高危HPV负荷≤100pg/ml=0，100～1000pg/ml=1，>1000pg/ml=2；宫颈阴道外部切缘阴性=0，阳性=1。分析发现患者年龄>40岁、术前高危HPV负荷>1000pg/ml、宫颈阴道外部切缘阳性均为LEEP术后病变残留/复发的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 残留/复发多因素logistic回归分析

2.4 各指标预测术后残留/复发价值

年龄、术前HPV负荷量、宫颈阴道外部切缘状态均可预测LEEP术后残留/复发。见表3。

表3 各指标预测LEEP术后残留/复发的预测价值

3 讨论

LEEP手术作为诊断及治疗宫颈癌的有效手段，与冷刀锥切及激光锥切术相比具有较大优势，是目前治疗宫颈的重要手段。但由于手术方式及手术者差异，术后病变残留/复发率差异较大。

本文LEEP术后病变残留/复发分析表明，患者年龄、术前HPV负荷量不同其术后病变残留/复发存在差异。可能原因：即使目前行业内关于宫颈上皮内瘤变的病理诊断有通行的依据及规则，但由于为诊断专家的不同可能会使诊断结果的重复性并不能完全相符；再者，临床中“一刀法”与“两刀法”的手术方法存在不同，后者手术方式应用较少，因为“两刀法”需要分别切除宫颈阴道部及宫颈管[13-16]。本文多因素分析发现年龄>40岁、术前HPV负荷>1000pg/ml以及宫颈阴道外部切缘阳性患者其术后术后病变残留/复发概率更大。且这3项指标预测LEEP术后残留/复发均有良好效能，提示临床可用于评估LEEP术后残留/复发的辅助指标。

由于CIN2- CIN3患者有年轻化趋势，在对CIN2- CIN3行锥切治疗中有必要考虑对患者生育能力的影响[17-20]。下一步研究中，将进一步分析“两刀法”与“一刀法”两种手术方式对患者生育力、妊娠结局等的影响，为年轻CIN2- CIN3患者LEEP术式的选择提供依据。另外，本研究随访时间较短，后续研究需延长随访时间进一步分析患者术后残留/复发情况，为提高临床手术治疗效果提供参考。