超声实时剪切波成像诊断绝经后子宫内膜病变价值

吴守艳 程凤杰 张 辉 张利敏

山东省枣庄市妇幼保健院(277000)

子宫内膜病变主要包括子宫内膜癌、子宫内膜增生、子宫内膜息肉等[1]。子宫内膜活检是目前诊断和鉴别子宫内膜良恶性病变的金标准，但活检属有创检查。超声具有经济方便、可重复性强的优点，作为子宫内膜病变的早期筛查和诊断的主要手段被广泛应用于临床，但常规超声仅从二维或三维影像结合血流情况进行分析诊断，对一些不典型子宫内膜病变存在有一定的误诊或漏诊。客观准确地诊断及鉴别子宫内膜病变对诊疗方案的制订有重要意义。实时剪切波弹性成像(SWE)是超声新技术，可通过杨氏模量值定量检测组织硬度，从而鉴别诊断组织的病变性质[2]。在妇产科领域，SWE技术主要应用于宫颈癌的诊断及术前分期[3]。本研究分析SWE技术在鉴别诊断女性绝经后子宫内膜病变的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月-2020年5月本院子宫内膜≥5 mm的绝经后女性230例，年龄(58.2±10.7)岁(49～72)岁，均行子宫内膜活检病理学检查，按照病理检查结果分为：①良性病变组(112例)，包括子宫内膜息肉78例、子宫内膜增生不伴不典型增生23例，萎缩性子宫内膜5例，子宫内膜炎6例；②不典型增生组(66例)，均为子宫内膜不典型增生；③恶性病变组(52例)，均为子宫内膜腺癌。排除标准：①既往接受过子宫内膜病变相关治疗；②有宫内节育器史；③应用了可能影响血流动力学的药物；④患其他器官恶性肿瘤；⑤应用雌孕激素替代治疗。纳入者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

超声仪器采用法国Supersonic公司的AixPlorer 型超声诊断仪，经阴道线性探头频率3～12MHz，有SWE功能，三维容积探头频率3～8MHz。受试者排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道探头常规检查子宫及双侧附件区有无异常回声，仔细观察子宫内膜厚度及形态等。二维模式下启动CDFI，观察子宫内膜血流丰富程度和级别，启动三维模式，取样框包括整个子宫，三维成像并存储图像，利用Histogram功能自动计算胎盘血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。选择子宫纵切面进行SWE检查，感兴趣区包括全部内膜，内膜位置较深时选择弹性成像穿透模式。尽量不施加任何压力，嘱受试者平静呼吸状态下轻屏呼吸3～5s，待取样框内色彩完全充填稳定后冻结图像，启动定量分析系统(Q-BOX)，Q-BOX尽量包住所有内膜，检测3次取平均值，获得杨氏模量最大值(Emax)和平均值(Emean)。子宫内膜二维超声血流分级[4]：病灶内无血流信号为0级；病灶内可见1～2条点状血流，且管径<1mm为1级；病灶内可见1条主要血管，其长度超过肿块半径，或同时可见2～3条小血管为2级；病灶内可见≥4条血管，或血管相互连接并交织成网状为3级。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0数据分析。计量资料组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2分析，等级资料组间比较采用秩和检验，多因素分析采用有序分类的logistic回归分析；预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)分析，计算曲线下面积(AUC)及截断值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

良性病变组、不典型增生组、恶性病变组年龄、内膜厚度逐渐升高(P<0.05)，恶性病变组与不典型增生组体质指数(BMI)无差异但均大于良性病变组(P<0.05)。良性病变组、不典型增生组、恶性病变组产次≥2次、高血压及糖尿病占比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 各组间杨氏模量、血流情况比较

良性病变组、不典型增生组、恶性病变组Emean、Emax逐渐升高，2、3级血流构成比逐渐升高，0、1级血流逐渐降低(均P<0.05)；恶性病变组与不典型增生组三维血流VI、FI、VFI无差异但均大于良性病变组(P<0.05)。见表2。

表2 各组间杨氏模量、血流情况比较

2.3 子宫内膜病变的有序多分类logistic回归分析

以良性病变、不典型增生、恶性病变为因变量，单因素分析中有统计学差异的变量为自变量，带入有序多分类logistic回归方程.结果显示：年龄、BMI、内膜厚度、血流3级、Emean、Emax是子宫内膜病变升级的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，VI、FI、VFI、血流1、2级与子宫内膜病变分级无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 子宫内膜病变的多因素分析

2.4 Emax、Emean预测子宫内膜恶性病变价值

ROC曲线分析结果发现，Emax及Emean对子宫内膜恶性病变均具有预测价值(P<0.001)(表4)。

表4 Emax及Emean对子宫内膜恶性病变的预测价值

3 讨论

子宫内膜病变是绝经后女性阴道流血的常见原因[5]，首诊时明确诊断和鉴别对诊疗计划的制定尤为重要。二维和三维超声对子宫内膜病变具有重要的诊断价值[6]。然而，由于超声波原理的限制，超声检查始终无法准确判断组织的性质。

SWE是一种超声新技术，其原理是通过探头发射安全范围的声辐射脉冲，在组织的不同深度连续聚焦，采用横向剪切波，以彩色编码实时显示组织的弹性硬度图测，经定量分析系统获得杨氏模量值，杨氏模量值越大说明SWE越快，组织弹性硬度越大[7]。近年SWE在子宫内膜评估中的作用被广泛关注，国外有研究[8]发现子宫内膜结核组杨氏模量值大于正常子宫内膜组，说明杨氏模量值可以鉴别子宫内膜病变；国内研究发现[9]SWE可以评估子宫内膜的弹性，与二维超声数据联合应用，可准确评估不孕症子宫内膜容受性；还有学者研究发现[10]，子宫内膜癌的Emax和 Emean 高于子宫内膜良性病变组，排除子宫内膜厚度、体质量指数等因素后，杨氏模量值仍为子宫内膜癌发生的独立危险因素，SWE联合常规超声诊断子宫内膜癌，敏感性为97.1%，特异性 99.1%[11]。目前多数研究将子宫内膜不典型增生归为子宫内膜恶性病变一并分析，不典型增生属于子宫内膜的癌前病变，SWE对不典型增生的鉴别诊断价值尚需要进一步分析。

本研究应用SWE技术对绝经后子宫内膜病变者行定量分析，以子宫内膜活检病理结果作为金标准，分析了绝经后女性子宫内膜恶性病变、子宫内膜不典型增生及子宫内膜良性病变之间杨氏模量值的差异。研究发现，Emax和Emean在子宫内膜良性病变组、不典型增生组、恶性病变组逐渐升高，这个趋势与二维超声血流分级相同，说明Emax、Emean及血流分级均都可作为鉴别子宫内膜病理性质的参考依据，但三维血流VI、FI、VFI在不典型增生与子宫内膜恶性病变之间无差异，鉴别能力不足。子宫内膜恶性病变是原发于子宫内膜表面或腺上皮的恶性肿瘤，肉眼观可见糜烂或溃疡, 其下为灰白、质硬的肿瘤，而肿瘤的硬度与癌细胞的数量、纤维化程度、新生血管及肌层浸润的深度有关[12]。故良性病变、不典型增生、子宫内膜恶性病变之间组织硬度会逐渐升高。排除年龄、BMI、内膜厚度、血流分级因素后因素分析发现，Emean、Emax是子宫内膜病理升级的独立危险因素，病理类型每升高一级的风险分别为3.244及3.998，说明二者对子宫内膜良性病变、子宫内膜不典型增生与子宫内膜恶性病变具有较好鉴别价值；此外对子宫内膜恶性病变具有预测价值，Emax≥52.21kPa时、Emean≥30.53kPa时子宫内膜恶性病变的发生风险会大幅度升高。

总之，SWE技术可明显提高子宫内膜病变的鉴别诊断能力，避免不必要的子宫内膜活检，为制订治疗方案提供参考依据。然而，SWE技术仍存在不足，如探头压力、肠蠕动等会对杨氏模量值产生一定影响，临床工作中应尽量避免对探头的加压，测量时嘱患者屏住呼吸。本研究由于病例数限制，未将子宫内膜恶性病变病例按照疾病分期分层分析，在后续研究中将扩大样本量进一步探讨。