早期葡萄胎清宫术后口服避孕药与避孕套避孕的临床效果比较

王立娟 韩 梅

北京市通州区妇幼保健院(101100)

葡萄胎(HM)是相对罕见的妊娠并发症[1-2]。早期HM清宫术后可靠避孕6个月后再次妊娠才能对母婴健康无影响，且不增加HM复发恶变率[3]。因此，HM清宫术后即时指导使用高效、安全的避孕方法尤为重要。避孕套一直被视为HM清除后合适的避孕方式，但常因漏用而带来意外妊娠风险。短效口服避孕药具有高效、简便、可逆优势，可有效避免非意愿妊娠发生[4-5]。但人们对使用口服短效避孕药存在误区，担心其安全性。基于此，本院对早期HM清宫术后女性采用不同避孕方式的临床疗效及安全性进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年10月-2019年4月在本院行的早期HM清宫术临床资料106例，按术后不同避孕方式分组，临床资料完整且均为早期葡萄胎[6]。纳入标准：①符合《妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(第四版)》[7]对早期葡萄胎的诊断标准；②年龄18～40岁，清宫术后确认完全清宫；③术后月经规律且依从性良好。排除标准：①孕周≥12周，人工终止妊娠术和口服短效避孕药禁忌证；②过敏体质或不接受随访；③有严重心、脑、肝、肾、肺等器官组织疾病及造血系统疾病。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行HM清宫术，术后常规抗生素治疗，嘱术后1个月内禁止性生活。避孕套组术后采用避孕套常规避孕；避孕药组手术当日始每晚口服屈螺酮炔雌醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)每日1片，连用21d。

1.3 随访及观察指标

1.3.1随访方法严格按照HM清宫术后定期测定血绒毛膜促性腺激素(HCG)，采纳国际妇产科联盟建议每周测定1次，直至连续3次正常；此后6个月，每月1次，然后再每2个月1次共6个月，自第1次正常后随访共计12个月。随访期间妊娠者，如有生育要求随访至妊娠孕12周转产科建档，无生育要求者再次行终止妊娠手术并组织物送病理检查。

1.3.2观察指标观察两组术后血HCG转阴时间，随访期间疾病转归：术后阴道出血时间、月经恢复时间、月经周期、经量，术后3周超声了解子宫内膜厚度，使用不同避孕措施发生意外妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组年龄、身高、体重、月经周期、孕次、产次等一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 各指标恢复情况

血HCG下降至正常平均时间，避孕药组(5.88周)与避孕套组(6.46周)无差异(P<0.05)，7周后两组水平无差别。术后3周子宫内膜厚度口服避孕药组(4.25±1.32mm)低于避孕套组(6.27±1.51 mm)(t=7.332，P=0.000)；术后阴道出血时间、月经恢复时间、月经周期延长、术后3周子宫内膜厚度等避孕药组与避孕套组有差异(均P<0.05)。见表2。

表2 两组术后月经情况比较

2.3 避孕效果

治疗后效果分析显示，避孕药组避孕有效率(49例，92.5%)高于避孕套组(41例，77.4%)(χ2=4.711，P=0.030)。

2.4 术后随访

在随访过程中，有1例恶变(发生侵蚀性葡萄胎)发生在避孕套组中。避孕药组有4例妊娠，其中3例非意愿妊娠再次行终止妊娠手术，术后组织物病理检查有1例为葡萄胎复发，1例有生育要求随访至妊娠12周未发现异常转产科。避孕套组有12例妊娠，其中8例非意愿妊娠再次行终止妊娠手术，术后组织物病理检查有3例为葡萄胎复发，4例有生育要求其中3例随访至妊娠12周未发现异常转产科，1例妊娠8周发生胎停育。避孕套组恶变、意外妊娠、复发、胎停育等总发生率(12例，22.6%)低于避孕药组(4例，7.5%)(χ2=3.975，P=0.046)。

3 讨论

早期HM清宫术后随访期间应可靠避孕，目的是降低葡萄胎复发率及对预后不良结局的影响[8]。由于葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在HCG自然降至正常以后，所以随访期间应严格避孕。早期HM清宫术后选择何种避孕方式更可靠，以往认为对术后随访期间最合适的避孕方式仅屏障避孕即男用避孕套，而宫内节育器存在异常阴道出血及子宫穿孔风险，不建议使用[9]。目前研究发现口服避孕药用于HM术后不仅避孕效果可靠且同样安全。有研究分析HM恶变危险因素与口服避孕药无关[10]；在最新综述葡萄胎诊治进展中推荐葡萄胎术后随访期间应用口服避孕药避孕，而且说明应用口服避孕药避孕术后随访血绒毛膜促性腺激素具有优势，黄体生成素(LH)与HCG的交叉反应在HCG低水平时可能干扰HCG的测定，而口服避孕药可抑制LH水平减少对HCG测定的干扰，且不增加HM进展为妊娠滋养细胞肿瘤风险[11]。本研究在葡萄胎清宫术后随访中，避孕药组血HCG下降至正常时间短于避孕套组。分析认为：避孕药物可通过抑制下丘脑-垂体释放LH，消除因体内LH结构相似的HCG引起的HCG假阳性，一定程度缩短了HCG转阴时限。因此，口服避孕药用于葡萄胎术后避孕不仅不影响血HCG下降，而且缩短了HCG转阴时限，使用安全。

本研究应用的口服避孕药是屈螺酮炔雌醇片，为新型含少量雌孕激素口服避孕药，是炔雌醇和屈螺酮的复方制剂[13]。避孕机制：屈螺酮炔雌醇片能抑制卵泡发育和卵巢排卵；抑制子宫内膜生长和子宫内膜分泌期改变[12]，阻碍受精卵着床。另外能模拟正常女性生理周期中雌孕激素变化，使患者子宫内膜得到修复，利于维持子宫内膜厚度，减少异常出血，维持正常月经周期[14]。有研究报道，人工流产后口服屈螺酮炔雌醇有利于修复子宫内膜，减少阴道出血量和出血时间，利于患者月经周期恢复[15]。本研究避孕药组术后阴道出血时间及月经恢复时间均短于避孕套组，术后3周子宫内膜厚度薄于避孕套组，说明在葡萄胎术后与人工流产后即时口服避孕药避孕有相同优势。

意外妊娠是全球性的问题,在我国妇女高效避孕率低,导致重复流产率>30%,严重影响育龄妇女的身心健康[16-17]。对于病理性妊娠术后女性发生意外妊娠其精神、心理、身体创伤更为严重，因此，在病理性妊娠术后提供可靠避孕方式，避免意外妊娠有重要临床意义。世界卫生组织采用比尔指数评价避孕方式的有效性，口服避孕药比尔指数为每百妇女年0.3，避孕套为2，口服避孕药较避孕套可获得更可靠的避孕效果。本研究避孕效果分析显示，避孕药组术后避孕有效率高于避孕套组，有1例发生侵蚀性葡萄胎恶变在避孕套组，避孕药组没有发生恶变情况。术后不良事件发生率避孕药组低于避孕套组，说明术后提供可靠的避孕方法可降低术后相关风险发生。

综上所述，早期HM治疗后严格随访是实现良好治疗效果的保障，随访期间应选择安全可靠方法避孕。口服避孕药在HM术后应用避孕效果可靠，可减少葡萄胎复发率，提高预后安全性。