妊娠期糖尿病超重孕妇孕早期血清25(OH)D水平及维生素D干预效果

韩 超 张 慧 丁 霞

1.海军军医大学附属长海医院(上海，200433)；2.上海嘉华医院

妊娠期糖尿病(GDM)可增加母婴不良临床结局。国内外多个研究显示[1-3]，孕前超重、肥胖是GDM的高危因素。有效控制孕期体重是围产科医师考虑的重点。虽然GDM病理机制尚未完全清晰，但多数学者认为胰岛素抵抗(IR)与GDM密切相关[4-5]，在IR发生发展过程中，VitD水平降低会加重免疫炎性反应而加重IR[6]，孕早期检测糖脂代谢相关因子、25(OH)D水平有助于分析GDM发生机制。此外，控制饮食是GDM干预的主要手段。结合25(OH)D在GDM中可能机制，补充VitD配合饮食控制计划可能有助于改善GDM孕妇IR、减少不良临床结局。为此，本文以收治的孕前超重、肥胖女性作为研究对象，分析孕早期糖脂代谢相关因子、25(OH)D与GDM关系，并观察VitD配合饮食控制的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年9月-2020年3月本院妇产科收治的167例超重孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕12周前在本院建立电子档案并行规律性产前检查；②年龄≥18岁、孕前体质指数(BMI)≥24kg/m2，单胎妊娠。排除标准：①既往糖尿病史、甲状腺病史；②合并高血压、肝内胆汁淤积、乙肝等；③合并心肾等脏器官严重损害；④家族史或临床史精神疾病；⑤入组前3个月使用钙剂、VitD、胰岛素等药物。167例超重孕妇以入院时是否发生GDM分为正常超重组和GDM超重组(根据美国糖尿病协会推荐GDM诊断标准)。GDM超重组根据是否自愿参加VitD辅助治疗分为常规组和干预组。另择同时期正常体重(BMI<24kg/m2)的产前检查健康孕妇作为对照组。孕妇均签署知情同意书，且本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法

取孕妇孕12周空腹静脉血，酶联比色法测定空腹血糖(FPG)，高效液相法检测糖化血红蛋白(HbA1c)，AU5800全自动生化分析仪(Beckman，美国)测定总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，电化学发光法测定空腹胰岛素(FINS)、25(OH)D，计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5。

1.3 干预方法

对照组和正常超重组行常规孕期检查和保健指导。GDM超重组在上述保健指导基础上监测空腹及三餐后2h血糖并行医学营养治疗，参考《妊娠期糖尿病患者膳食指导》，如医学营养治疗不达标则采用胰岛素治疗，干预组在一般干预和医学营养治疗基础上加服维生素D滴剂[国药控股星鲨制药(厦门)有限公司，12粒×2板]，1次/d，1粒/次，连续服用4周；常规组为仅接受一般干预和医学营养治疗。

1.4 观察指标

①血清生化因子：孕妇孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、25(OH)D及HOMA-IR水平，并分析25(OH)D与各因子间关系。②干预效果：动态评估干预组干预前(T0)、干预1周(T1)、干预2周(T2)及干预4周(T3)时HOMA-IR水平；收集不良临床结局，包括胎膜早破、羊水过多、产后出血、巨大儿、新生儿窒息及早产。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1一般临床资料

正常超重组61例，年龄(25.4±3.3)岁(18～38岁)；孕前BMI(27.0±0.4)kg/m2(24～30 kg/m2)；经产妇24例，初产妇37例。GDM超重组106例，年龄(25.6±3.3)岁(18～38岁)，孕前BMI(27.0±0.4)kg/m2(24～31 kg/m2)；经产妇41例，初产妇65例。对照组30例，年龄(25.9±3.4)岁(18～36岁)；经产妇11例，初产妇19例。各组一般资料比较均无差异(P>0.05)。

2.2 血清生化因子水平

单因素方差分析显示，各组孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、HOMA-IR、25(OH)D水平存在差异(P<0.05)。对照组、正常超重组、GDM超重组FPG、HbA1c、TC、HOMA-IR水平依次升高，25(OH)D依次降低，GDM超重组HDL-C低于正常超重组(均P<0.05)。见表1。

表1 各组孕妇孕早期血清各生化指标比较

2.3 血清生化因子水平与GDM关系

进一步Pearson分析显示，GDM孕妇血清25(OH)D与FPG、HbA1c、TC、HOMA-IR均呈高度负相关，分别为r=-0.817、-0.787、-0.825、-0.749，均P=0.000；25(OH)D与HDL-C呈正相关，r=0.828，P=0.000。

2.4 GDM超重组饮食控制联合VitD治疗HOMA-IR水平变化

106例GDM孕妇，常规组63例、干预组43例。HOMA-IR水平，两组均随时间延长而下降(P<0.05)；T0时点两组无差异(P>0.05)，T1、T2、T3时点干预组均低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 GDM不同干预组各治疗时点HOMA-IR水平比较

2.5 GDM超重组饮食控制联合VitD治疗临床结局

GDM超重组，干预组不良妊娠结局及新生儿不良结局总发生低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 GDM超重孕妇不同干预后临床结局比较[例(%)]

3 讨论

高龄、妇科疾病、超重/肥胖等均是GDM的高危因素[2,7-8]。尤其是肥胖、超重孕妇，其过多的脂肪组织会影响APN、瘦素等脂肪细胞因子的分泌而影响胰岛素信号转导[3]，从而增加GDM发病风险。受饮食结构不合理、活动量少等影响，我国超重、肥胖人群基数大；加之孕妇孕前和妊娠期营养支持过度，出现孕期营养过剩、孕期体重增加过度的现象。这些因素导致临床收治的GDM孕妇日益增多[9-11]。在我国GDM孕妇日益增多背景下，防治GDM是提高围产科质量的重要内容。

本研究结果显示，不同组孕妇孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、HOMA-IR等血清生化因子差异显著。与正常孕妇相比，超重孕妇血清中反映糖脂代谢的FPG、HbA1c、TC均显著升高，反映IR水平的HOMA-IR也显著升高。为保障胎儿生长发育，孕期母体通过胎盘传递大量能量，与此同时，母体分泌的大量激素会增加葡萄糖消耗导致生理性血糖下降，为维持血糖生理范围需增加胰岛素水平，当孕妇胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗增加均会导致血糖升高而发生GDM。相较于正常女性，超重或肥胖女性处于脂肪因子分泌水平改变及低度炎症状态[12-14]。在糖脂代谢异常基础上，加上孕期生理性变化，超重孕妇生化指标均可能发生显著变化。超重孕妇中GDM孕妇糖脂代谢紊乱更明显，提示除脂肪因子、炎症反应外，还有其他因素影响着孕妇胰岛素功能。

本研究结果显示，各组孕妇孕早期25(OH)D水平均有差异，Pearson分析显示，25(OH)D与糖脂代谢因子均有一定相关性。血清25(OH)D水平可反映机体钙水平，而钙是胰岛素分泌的条件之一，当25(OH)D缺乏则意味着胰岛β细胞分泌减少[15]，另外，25(OH)D又是免疫调节剂，其缺乏会导致炎症因子大量合成。这意味着，超重孕妇存在25(OH)D缺乏且缺乏到一定程度后可能与GDM的发生相关。基于25(OH)D与胰岛素间关系，本研究在对GDM施行常规治疗、饮食控制基础干预上辅助VitD干预，结果显示干预组HOMA-IR下降更早且干预后各时点均低于未辅助VitD干预的常规组。提示辅助VitD更有助于改善GDM孕妇IR。这可能正是VitD通过抑制脂肪细胞生成、减弱炎症反应、提高机体免疫功能等以改善GDM孕妇IR水平[16-18]。若GDM孕妇FPG、FINS控制不佳，高糖状态导致胎尿排除增多而发生羊水过多，羊水过多、子宫内压过大会引发胎膜早破，胎儿长期处于高血糖环境则躯体过度发育引起巨大儿，高血糖又会抑制胚胎发育而早产，早产、巨大儿会增加孕妇产后出血发生风险。VitD干预孕妇不良妊娠及不良新生儿结局发生率降低，提示对GDM超重孕妇采用饮食控制联合VitD干预可提高临床干预效果。因此，对无禁忌证GDM超重孕妇，建议临床采用饮食控制联合VitD的干预模式。

总而言之，超重孕妇孕早期糖脂代谢及25(OH)D与正常孕妇存在差异，GDM超重孕妇采用饮食控制联合VitD干预，可有效降低HOMA-IR水平、减少母婴临床不良结局。本研究尝试分析了不同状态孕妇孕早期糖脂代谢及25(OH)D水平差异，以及饮食控制联合VitD对GDM超重孕妇的应用效果。但本研究也存在不足：首先，受孕妇妊娠期各系统、脏器官的生理变化，其血清生化因子水平与正常育龄女性有所变化，本研究中以正常孕妇作为对照组，而未研究各组孕妇与正常育龄女性生化指标的差异；其次，在观察饮食控制联合VitD干预效果上，以GDM超重孕妇作为研究对象观察治疗效果，而未探讨该干预模式的预防效果；另外，除饮食、补充VitD外，运动也是干预GDM超重的一大内容，能否应用相关工具如孕期体力活动量表(PPAQ)帮助超重/肥胖孕妇制定个性化运动干预尚需相关研究。这些，都有待于后续更为严谨、全面的研究。