高强度聚焦超声联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病效果及安全性

吴 娜 杨 娜 杜景云 严 凤

河北省保定市妇幼保健院(071000)

子宫腺肌病是一种妇科良性病变，临床表现痛经、月经量异常增多、经期延长、不孕等[1]。相关统计[2]，30～50岁女性为子宫腺肌病高发人群且近年发病率呈逐年上升及年轻化趋势。虽然子宫切除是根治子宫腺肌病的最佳选择，但并不适用于有生育需求患者，因此探索安全、有效的无创和保守治疗是临床面临的难题。亮丙瑞林是保守治疗子宫腺肌病常用药物之一，然而既往研究表明亮丙瑞林停药后复发率较高而影响临床效果[3]。高强度聚焦超声(HIFU)应用为无创治疗子宫腺肌病提供新的选择。Sun[4]等报道单一HIFU治疗子宫腺肌病存在病灶治疗不彻底、对病灶位置要求高、不适用于所有患者等不足；Bilgin[5]提出HIFU治疗子宫腺肌病需依托影像学引导，否则治疗效果无法达到预期。由此可见，HIFU无创治疗子宫腺肌病亦存在一些不足。考虑到单一治疗方案的不足，且鲜有亮丙瑞林与HIFU联合治疗方案的报道，本研究探讨亮丙瑞林联合HIFU治疗子宫腺肌病的临床有效性和安全性，为子宫腺肌病的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院伦理委员会审查批准及伦理知情同意，选取本院2018年2月-2019年2月收治的子宫腺肌病患者68例为研究对象。纳入标准：①经超声、MRI影像学及结合临床症状确诊；②经病理活检排除子宫内膜及宫颈恶性病变；③治疗前3个月未接受任何药物治疗，无手术禁忌；④对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①存在子宫器质性病变、盆腔急性炎症；②合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病；③处于月经期、妊娠期、哺乳期；④无法耐受术前MRI检查、HIFU治疗及对本研究所用药物过敏；⑤近期接受激素类药物治疗。随机数字表法将患者分为观察组和对照组各34例。

1.2 治疗方法

两组患者均行HIFU治疗，设备为JC200 型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司)，治疗频率 0.8MHz，焦距145mm，治疗功率0～400W可调。患者月经干净3～7d后入院接受治疗，术前适度饮水保持膀胱充盈便于超声定位病灶。患者俯卧位，根据患者体重给予静脉注射适量咪达唑仑、芬太尼麻醉。留置导尿管并通过导尿管向患者膀胱内灌注适量脱气水，在超声换能器上方压迫、推压脱水气囊，超声引导下规避肠道位置确保HIFU治疗过程中肠道安全。超声监控下将治疗头以点扫描方式开始治疗，逐渐覆盖治疗靶区，根据患者疼痛反应适当调整功率和周期，以超声图像片状强回声或灰度增强为治疗有效依据，以点、线、面、块对病灶全面扫描治疗。每天治疗1次，根据超声影像反馈情况连续治疗3～5d。对照组仅行HIFU治疗，观察组则在行HIFU治疗的第1次月经来潮后3～5d给予皮下注射醋酸亮丙瑞林(日本武田药品工业株式会社)3.75mg，每4周注射1次，连续注射3次。两组患者均按照HIFU治疗后第1次月经来潮的首日开始计算随访时间，连续随访12个月。

1.3 观察指标

1.3.1治疗有效性评价详细记录两组患者HIFU治疗指标。患者治疗前及治疗后3、6、12个月，采用视觉模拟量表(VAS)评估患者痛经情况，0～10分制，分值越高痛经越重；用感觉评分法(SQS)[6]0～5分制评估月经量，分值越高则月经量越多；行经阴道超声检查，计算子宫体积；取静脉血检测血清CA125水平。疗效判定标准[7]：完全缓解，临床症状完全消失、子宫体积较治疗前明显缩小；明显缓解，临床症状明显改善、子宫体积较治疗前缩小或无变化；部分缓解，临床症状部分改善，子宫体积较治疗前无变化；无效，临床症状无改善，甚至加重。治疗有效率=(完全缓解+明显缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。

1.3.2治疗安全性评价详细记录两组患者治疗期间不良反应情况，并根据国际放射协会(SIR)制定的不良反应分类法对不良反应情况进行分类。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(44.2±4.6)岁(27～55岁)，病程(5.2±2.1)年(1～8年)，腺肌病灶体积(74.5±23.5)cm3，体质指数(BMI)(23.2±3.4)kg/m2。对照组年龄(44.7±4.7)岁(26～56岁)，病程(5.4±2.3)年(1～9年)，腺肌病灶体积(75.4±23.7)cm3，BMI(23.4±3.3)kg/m2。两组年龄、病程、腺肌病灶体积、BMI指数等无差异(P>0.05)。

2.2 两组HIFU治疗指标比较

两组HIFU治疗指标均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组HIFU治疗相关指标比较

2.3 两组治疗前后各观察指标水平比较

痛经VAS评分、月经量、子宫体积及血清CA125水平两组治疗前均无差异(P>0.05)；治疗后3、6、12个月均低于治疗前且观察组低于对照组，观察组治疗后3、6、12个月各指标依次降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各观察指标水平比较

2.4 两组临床疗效评估比较

观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后临床效果比较[例(%)]

2.5 两组治疗安全性指标比较

两组治疗后主要不良反应包括治疗区疼痛、臀部、骶骨痛、皮肤烫、阴道流液，发生率两组比较均无差异(P>0.05)。上述不良反应均属于SIR A类不良反应，无需特殊处理可自行缓解。见表4。

表4 两组治疗安全性指标比较[例(%)]

3 讨论

子宫腺肌病是妇科常见疾病，目前发病机理尚未明确，但普遍认为与激素依赖密切相关[8]。HIFU是一种无创治疗子宫腺肌病的有效手段。然而，子宫腺肌病具有病灶模糊、形态不一等特点，保守治疗存在无法彻底清除病灶、易复发等不足[9]。此外，HIFU仅依靠病灶高温消融达到治疗目的，对患者机体激素水平的调节改善作用微乎其微，这对于激素依赖性疾病的根治性有待深入研究。亮丙瑞林能够通过调节垂体和卵巢功能抑制雌孕激素高表达，有效缩小子宫腺肌病灶；治疗子宫腺肌病周期长、副反应明显，并不适合长期高剂量使用[10]。因此，本研究探索了HIFU联合亮丙瑞林药物治疗子宫腺肌病可行性。

本研究结果表明，两组HIFU的治疗时间、辐照时间、治疗强度、辐照剂量、治疗功率等手术治疗均未见差异，两组治疗后痛经VAS评分、月经量、子宫体积及血清CA125水平均降低，但观察组降低幅度更大，与相关文献[11-12]报道结果较一致。提示HIFU联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病在改善患者临床症状、缩小子宫体积、降低血清CA125方面更具优势，并提高了治疗有效率。分析认为：HIFU通过高温消融达到治疗子宫腺肌病灶效果，且不损害靶区外正常组织。治疗后联合皮下注射亮丙瑞林，能发挥激素抑制卵巢分泌雌孕激素的作用，雌孕激素水平的降低可减少月经量甚至闭经，利于病灶萎缩，达到减少月经量、降低疼痛感和缩小子宫体积的治疗效果。

既往研究表明[13]，HIFU治疗过程中可能造成热损伤；由于子宫腺肌病灶界限不清，部分患者盆腔粘连，可增加HIFU靶区病灶外正常组织热损伤风险，因此有必要关注HIFU治疗安全性。本研究中两组HIFU治疗后均出现不良反应，但属SIR A类不良反应，无需特殊处理可自行缓解。本研究无发生肠道损伤等严重不良反应，表明HIFU治疗子宫腺肌病有较高安全性。相关研究认为[14]，长期高剂量使用亮丙瑞林治疗子宫腺肌病时可能存在皮肤潮红、阴道干涩、情绪波动等不良反应，治疗结束后可有经量增多、子宫增大等症状。在本研究中，观察组采用3个周期皮下注射亮丙瑞林，治疗中未发生明显不良反应，这可能与短期低剂量用药有关。

综上所述，亮丙瑞林联合HIFU治疗子宫腺肌病能够更好地改善患者临床症状，提高临床效果，未增加不良反应发生几率；具有无创、安全性高等优势，是保守治疗子宫腺肌病较理想手段。