加减苍附导痰汤治疗痰湿阻滞型无排卵性不孕症对患者性激素水平及卵巢动脉血流的影响

王心瑶 时 磊 董秀荣

北京中医药大学东直门医院通州院区(101100)

我国不孕症发病率达7%～10%，其中排卵障碍占不孕因素的25%～35%[1]。中医学认为导致不孕的病因很多，病机亦比较复杂，如脾肾亏虚、气血不足导致胞宫胞脉无所养可致不孕，肝气郁结、瘀血阻络、寒邪中阻、痰湿阻滞导致胞宫瘀阻、胞脉不通亦可导致不孕。结合现代女性生活环境、饮食起居等特点，临床上痰湿阻滞型不孕症尤为常见，当痰湿内盛，闭阻胞宫，则会导致无法摄精成孕[2]。近年来，随着中医学发展，中药方广泛用于无排卵性不孕症治疗中，如采用加减苍附导痰汤治疗，虽然上述药方治疗该病的研究报道较多，但观察指标各不相同，尤其是对卵巢动脉血流及性激素水平方面的文献阐述相对较少，尚不清楚其药理作用和作用机制。本研究探讨加减苍附导痰汤治疗痰湿阻滞型无排卵性不孕症对患者性激素水平及卵巢动脉血流的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年5月-2020年5月本院诊治的痰湿阻滞型无排卵性不孕症患者96例为研究对象，随机数字表法分为两组各48例。西医诊断符合中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《女性不孕症的中西医结合诊疗标准》中无排卵性不孕症的诊断标准。中医诊断符合《中医病症诊断疗效标准》中不孕症中医辨证属痰湿阻滞型，婚后久不受孕，带下量多，舌质淡、舌体肥大、脉滑。纳入标准：①经医院伦理委员会批准；②未避孕≥1年未孕；③多囊卵巢综合征引起的无排卵；④卵巢多囊性改变。排除标准：①免疫性不孕；②因男方因素不孕；③黄体功能不全型不孕，输卵管因素不孕，子宫因素不孕。

1.2 方法

对照组予以枸橼酸氯米芬胶囊(广州康和药业有限公司)治疗，于月经周期第5d开始服用，剂量为50mg，qd，连续服用5d；月经第11d监测卵泡发育情况，直至成熟；若患者无优势排卵发育，则肌内注射人绝经期促性腺激素(HMG)75IU/d，监测卵泡发育至直径18mm；当优势卵泡直径>18mm时肌内注射HGG 5000U，嘱患者24～48h内同房或行人工授精。观察组在对照组基础上予以加减苍附导痰汤治疗，药方：苍术10g、香附10g、法半夏6g、石菖蒲10g、皂角刺10g、陈皮6g、茯苓30g、仙灵脾15g、山药30g、黄芪30g、当归10g、丹参15g，每天1剂，加水500ml煎煮至200ml，分早晚两次空腹温服。共治疗4个月经周期。

1.3 观察指标

①激素测定：采集两组患者治疗前、治疗1个及4个周期时月经第2～4d晨空腹静脉血，采用日立全自动生化分析仪检测雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，计算LH/FSH；卵巢动脉收缩期最大血流速度(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)；月经第11d采用阴道彩色多普勒超声检测。随访两组治疗后1年的排卵及妊娠情况。②排卵监测：于月经第9d行阴道超声监测卵泡发育和排卵情况，每2～3d监测1次，当卵泡直径>14mm则改为隔天监测1次，直至卵泡直径≥18mm，以优势卵泡消失或明显缩小≥5mm视为排卵。③妊娠监测：于排卵第10d取晨空腹静脉检测人尿促性素(HCG)，或排卵后3～4周行阴道超声检查，若宫腔内存在胎囊及胎心搏动则为临床妊娠。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般情况比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组性激素水平比较

治疗前两组E2、FSH、LH、LH/FSH比较无差异(P>0.05)；治疗1、4个周期，观察组E2高于对照组，而FSH、LH、LH/FSH低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后性激素水平比较

2.3 两组卵巢动脉血流比较

治疗前两组PSV、RI、PI比较无差异(P>0.05)；治疗1、4个周期，观察组PSV高于对照组，而RI、PI低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后卵巢动脉血流指标比较

指标例数治疗前治疗1个周期治疗4个周期F时点F组间F交互RI 观察组480.8±0.20.6±0.10.5±0.1138.3342.97811.545 对照组480.8±0.20.7±0.20.6±0.1 t 1.032.8855.108 P 0.3060.005<0.001<0.0010.0880.001PI 观察组483.0±0.32.6±0.22.4±0.1191.2605.93957.157 对照组482.9±0.32.7±0.32.7±0.2 t 2.1183.8238.809 P 0.037<0.001<0.001<0.0010.017<0.001

2.4 排卵与妊娠情况分析

排卵率观察组(40例，83.3%)与对照组(36例，75.0%)无差异(χ2=1.011，P=0.315)；妊娠率观察组(24例，50.0%)高于对照组(14例，29.2%)(χ2=4.356，P=0.037)。

3 讨论

枸橼酸氯米胶囊具有刺激排卵的作用，目前临床常用于治疗无排卵性不孕症。但应用中发现，该药物会在一定程度上降低患者子宫内膜容受性，造成高排卵、低妊娠的局面[3]。经分析可能与枸橼酸氯米胶囊抗雌激素作用有关，能降低子宫内膜整合素avβ3表达，通过改变子宫内膜类型，降低其容受性[4-5]。有学者建议[6]采用炔雌醇环丙孕酮治疗，通过与双氢睾酮竞争双氢睾酮受体，抑制5α-还原酶活性及加快对睾丸酮的清除；同时还能抑制下丘脑促性腺激素释放激素频率和幅度，通过降低垂体LH分泌量和抑制促性腺激素，减少卵巢源性激素生成及促进月经周期恢复[7]。但单独应用对于改善远期妊娠率效果欠佳。

中医学将不孕症分为 “全不产”及“断绪”两类，即现代医学的“原发不孕”及“继发不孕”。临床上痰湿阻滞型不孕患者尤为常见，概因痰湿阻滞会导致气机不畅，冲任不调，生化机能不足，最终因月事不调，故不能成孕；而痰湿阻滞的发生又与脾虚运化失常有关，现代女性，工作家庭负担较重，饮食起居常有不节，加之忧思伤脾，脾失健运，运化失常，水精无法四布，反化为饮，聚而为痰，阻滞气机，损伤阳气，久而久之造成下注阻滞冲任，血海充盈受阻，形成痰湿阻滞型无排卵性不孕[8-9]。其临床症候为月经后期甚至闭经，或崩中漏下不止，或行经量少，色暗质稀厚，带下色白量多，且舌苔腻、脉沉滑。《万氏妇人科》对痰湿阻滞型无排卵性不孕有类似记载：“挟痰者，痰涎壅塞不通，血海之波不流，而致闭经，为无子之病”。因此治疗应以化痰祛湿为原则，同时佐以理气活血。苍附导痰汤出自叶天士《女科诊治秘方》，具有燥湿除痰、行气活血之功效[10-11]。本文正是以苍附导痰汤为基本方进行加减治疗[12]，组方中苍术燥湿健脾，《玉揪药解》言其可健脾、除燥湿；香附疏肝理气，有“气病之总司，女科之主帅”之称，《滇南本草》称其可调血中之气、开郁，两药共为君药，以达燥湿化痰、行气解郁之效；法半夏清热化痰；陈皮健脾理气、燥湿化痰；茯苓祛湿、健脾；石菖蒲豁痰化湿；此四味共为臣药，以增加祛湿化痰之效；皂角刺活血；丹参活血、祛瘀；当归调经、活血；此三味活血化瘀，以通胞宫胞脉之瘀滞，使气血得畅，胞宫得清，共为佐药；仙灵脾补肾阳、祛风湿；黄芪补气固表；山药益气养阴、补脾肺肾，《扁鹊正书》言其可补肝益肾；此三味益气扶正，使攻伐之中又不耗伤正气，充分体现了中医整体观念的精髓所在，与皂角刺、丹参、当归共为佐药。全方燥湿化痰、行气活血，充分荡涤了邪气，调场了气机，又固护了正气，匠心独具。

既往研究[13]指出，性激素参与了不孕症的发生发展。卵巢内雌激素水平降低，引发卵巢内异常性激素表达，而异常的性激素表达又会影响颗粒细胞和泡膜细胞功能，最终形成恶性循环[14]。其中，E2具有调节女性器官及副性征正常发育的作用[15]；而FSH与LH具备促进卵泡发育成熟的作用。本研究结果显示，观察组治疗后E2水平高于对照组，而FSH、LH水平低于对照组，说明枸橼酸氯米芬胶囊在促进卵巢自身激素的分泌效果不显著。尽管枸橼酸氯米芬胶囊具有一定诱导排卵作用，但未从根本上解决患者排卵功能异常。而加减苍附导痰汤燥湿化痰、行气活血，有利于促进排卵及卵巢自主分泌激素。现代药理学研究[16]指出，香附具有调节雌激素的作用，仙灵脾具有调节内分泌的作用，丹参酮能发挥抗雄激素效果，各药协同能更好地调节患者激素水平[17]。另外，皂角刺、丹参、当归所发挥的活血作用，能通过调节血流变，改善血液粘稠度及抑制血小板凝集[18]。本文在卵巢动脉血流比较中发现，治疗后观察组PSV高于对照组，而RI、PI低于对照组，说明卵巢功能恢复良好，而卵巢功能的恢复能更好地调节子宫内环境和性激素水平，提高临床治疗效果。

综上所述，加减苍附导痰汤治疗痰湿阻滞型无排卵性不孕症既能调节性激素水平，又能改善卵巢动脉血流，效果更佳。