枸橼酸盐两段式抗凝对维持性血液透析患者的临床效果研究

冯瑛华

鹤山市人民医院血液净化中心，广东江门 529700

血液透析患者具有较高的出血风险， 应用局部枸橼酸盐抗凝治疗具有理想的效果。 枸橼酸是生理性酸， 在人体中正常存在。 枸橼酸在人体内正常代谢，经过介质的转换将枸橼酸转入线粒体中，且能够防止醋酸增多导致的一些疾病，比如慢性高磷血症；除此以外， 还能够对患者的酸中毒情况进行快速的纠正，改变患者酸中毒状态，还包括抗氧化和促进免疫力调节等等。 枸橼酸还具有抗凝和对心脑血管进行调节的作用[1]。有学者对危重症且无法采用体外循环抗凝治疗的患者采用枸橼酸盐透析液进行治疗，发现能够让患者的凝血状态得到改善， 透析器的使用时间也会得到延长。然而，由于应用的方案较为复杂， 经典的局部枸橼酸盐抗凝方案需要使用特定的透析液，所以临床推广受到了限制。目前对于血液透析高通量的患者采用局部枸橼酸抗凝效果并不理想，尤其是患者有静脉壶凝血的情况，将严重影响血液透析[2]，即使血液透析的治疗效果和安全性不会因此而受到影响。有相关学者调查发现，血流量较低的情况下枸橼酸盐的负担比较重，透析效果也不理想，存在超滤受限的情况。 因此，该研究方便选取2020年4 月—2021 年6 月该院收治的维持性血液透析患者32 例，探究局部应用低剂量两段式枸橼酸抗凝方案的，具体效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的维持性血液透析患者32例为研究对象， 按照不同的抗凝方案将研究对象分为观察组和对照组，各16 例，对照组年龄18~70 岁，平均（54.22±4.19）岁；男 9 例，女 7 例。 观察组年龄18~71岁，平均（55.22±5.1）岁；男 10 例，女 6 例。 两组患者一般资料对比差异无统计学意义 （P＞0.05）,具有可比性。该研究经该院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

对照组患者给予枸橼酸盐一段式抗凝， 观察组患者给予枸橼酸盐两段式抗凝。 治疗时血液流速可设置为200～220 mL/min。 两组的治疗剂量均为血流量（200~220）×1.1 mL/h。

对照组：4%枸橼酸溶液持续泵入，速度为200 mL/h，完成后进行透析治疗。

观察组：4%枸橼酸钠溶液分别与透析管路透析器前和透析器后以相同的速度持续泵入， 剂量分别为枸橼酸总量的80%和20%。因游离钙离子浓度及体外凝血程度不同，对枸橼酸用量进行调整。当存在明显凝血时需加快速度，使枸橼酸尽快进入管路中稀释凝血因子。如患者低血钙或当Ca2+浓度＜0.25 mmol/L则需要将枸橼酸钠原有的泵入速度进行调整使其泵速降低，范围控制在上下10%之间。

1.3 观察指标

对实验室指标进行记录，包括性别、年龄及透析器、静脉壶凝血状况和单次透析情况，对透析时间进行记录，计算完成透析触碰时间比例。透析器的凝血等级低于3 级为抗凝有效，结合计划进行血液透析，对两组透析过程中出现的临床症状进行观察。

对体外循环凝血进行评估治疗后， 生理盐水回血后对静脉壶和滤器的凝血状况进行评估， 若氯气和管路无凝血为0 级；有残留血液，而且血液面积约1/3 为1 级；残留血液占滤器面积1/2 为二级；滤器被残血阻塞或填满为3 级，0~1 级属于抗凝有效。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原比较

两组患者的血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者的血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原比较（）Table 1 Comparison of platelet count, prothrombin time, activated partial thromboplastin time and fibrinogen between the two groups of patients（）

表1 两组患者的血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原比较（）Table 1 Comparison of platelet count, prothrombin time, activated partial thromboplastin time and fibrinogen between the two groups of patients（）

组别 血小板计数(×109/L)凝血酶原时间(s)活化部分凝血活酶时间(s)纤维蛋白原(g/L)对照组（n=16）观察组（n=16）t 值P 值15.31±3.83 14.55±4.21 0.534 0.597 13.42±2.99 13.63±2.32 0.222 0.826 31.64±6.78 30.46±7.38 0.471 0.641 2.43±1.25 2.37±1.66 0.115 0.909

2.2 两组患者透析器前枸橼酸盐输注量对比

对照组透析器前枸橼酸盐输注量明显高于观察组，观察组实际血流量显著高于对照组，观察组单次透析显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血液透析指标比较（）Table 2 Comparison of hemodialysis indexes between the two groups of patients（）

表2 两组患者血液透析指标比较（）Table 2 Comparison of hemodialysis indexes between the two groups of patients（）

组别 透析器前4%枸橼酸盐输注量（mL/h)实际血流量（mL/min) 单次透析Kt/V对照组（n=16）观察组（n=16）t 值P 值226.44±14.99 200.39±11.66 3.403＜0.001 200.97±10.93 229.83±9.29 8.283＜0.001 0.99±0.23 1.83±0.32 9.292＜0.001

2.3 两组患者透析器前、静脉壶抗凝有效率比较

观察组透析器前、静脉壶抗凝有效率（100.00%、100.00%）显著高于对照组（97.33%、96.88%），差异有统计学意义（χ2=7.292、4.202，P＜0.05）。

2.4 两组患者安全性比较

患者治疗中未发生明显头晕、头痛等不良反应。对照组有1 例患者由于枸盐酸盐增加剂量出现轻微口中麻木情况，但降低枸橼酸酸盐注射速度后缓解。观察组患者无肌肉抽搐和口角、 口中麻木等不良反应发生。

3 讨论

血液净化治疗过程中，如抗凝不当，容易导致体外循环凝血， 频繁更换滤器和管路会大大增加医疗成本，也会导致患者终止治疗或直接危及生命[3]。 当前临床已应用枸橼酸盐抗凝技术和血液净化模式，具有体外抗凝效果，且不会对患者的凝血功能造成影响。局部枸橼酸盐抗凝效果突出，患者无体内出血或凝血状况出现，安全性比较高，所以临床上比较认可且一直推崇。 治疗过程中患者无低血钙等情况发生，主要是由于在血液中的钙离子遇到枸橼酸起到了抗血凝的作用， 能够弥补传统的抗凝方式需要对钙剂进行静脉补充的不足之处。 相关学者发现枸橼酸抗凝预防凝血疗效比较理想， 而传统的置换液中含钙成分， 即便简化了方案依然有不少患者出现凝血反应[4]。

枸橼酸也就是柠檬酸， 人体中含有的枸橼酸能够被钙离子吸收形成枸橼酸钙； 人体体外循环中存在二钾钙离子， 和枸橼酸结合后则能够形成降低血清游离钙的枸橼酸钙。作为常见的凝血因子，人体内源性和外源性的凝血过程都离不开钙离子的作用。而枸橼酸在凝血过程中影响钙离子， 促进抗凝效果的发生；而体内之所以无法发挥抗凝的效果，主要是由于体内血液循环被枸橼酸代谢成离子钙和碳酸氢根。不管使用什么样的抗凝剂，在血液净化过程中都可能发生这种现象， 静脉壶凝血是血液净化治疗中主要的不良反应。静脉壶的结构相对复杂，容易聚集血液并且凝聚在静脉壶上。 在抗凝过程中，静脉壶抗凝效果不理想。除了以上因素，还需要分析是否是由于部分透析液中存在的钙离子较多， 或枸橼酸的含量比较低。 这两个成分都会导致枸橼酸抗凝受到影响[5-6]。

既往研究报道， 分段式枸橼酸盐抗凝透析器前后泵入速度比例为6:1，但该研究调整了比例，选择9:1 的比例，主要是由于分析枸橼酸盐的超滤量和负荷量的原因。 两段式枸橼酸抗凝的总量并不高于一段式抗凝， 但是由于比例不同且总量更低因此抗凝效果不但没有降低反而更高。 我们不能忽视枸橼酸盐抗凝过程中发生的并发症，包括低钙血症、酸碱失衡等。该研究发现枸盐酸盐两段式抗凝方法，并没有患者出现低钙血症，可见其具有较高的安全性，分析原因，主要是两段式抗凝法，有较少的静脉壶段枸盐酸量，这样能够满足局部抗凝效果，且具有较高的安全性。

血液透析抗凝治疗期间， 患者有可能出现出血的情况，还可能造成一系列并发症，如管路堵塞、管路凝血，使患者的正常治疗受到阻碍，甚至威胁患者的生命安全。血液透析患者进行抗凝治疗比较困难。枸橼酸能够有效防止患者发生低钙血症， 但是整个操作难度和复杂度比较高， 需要在静脉回路上增加钙剂，这就需要特定的血液透析液。近几年来临床上对局部枸橼酸抗凝进行了简化， 具有更简便的特点和优势，无需应用额外的钙，临床中得到广泛推广应用。 但是对局部枸橼酸方案的应用方案简化后依然无法取得理想的抗凝效果，还需要进行改进。出现凝血的情况主要是由于缺少抗凝剂， 而增加抗凝剂则有可能增加不良反应的发生概率。 局部枸橼酸抗凝方案若单纯增加剂量可能导致超滤量， 且采用枸橼酸抗凝治疗的血流量不高，限制了透析超滤量。对于合并心力衰竭和尿毒症的患者， 治疗时往往会需要超滤量，限制了枸橼酸盐的应用剂量。所以在不改变现有枸橼酸应用量的情况下， 就需要采取两段式注射，即在血液透析之前和静脉壶进行注射。

静脉壶和透析器结构复杂， 所以这两个部位都很容易发生凝血[7]。 相关研究发现，枸橼酸盐在低通量透析时会被清除超过60%， 而高通量透析枸橼酸清除率高达80%， 这就会造成静脉回路枸橼酸浓度下降，因此会出现更加明显的静脉壶凝血[8]。 相关研究发现，应用高通量透析器静脉壶凝血发生率较高[9]。前期研究两段式局部枸橼酸盐抗凝， 发现静脉壶部位凝血发生率较低， 且无明显不良反应， 如低钙血症、抽搐等，枸橼酸盐用量也不高，这符合临床相关研究结果[10]。前期研究采用的成品4%枸盐酸钠抗凝剂更简便，发生高钠血症的概率更低。单次透析情况有关于透析血流量， 但局部枸橼酸盐抗凝要求血液透析血流量提高， 可见需要增加枸橼酸盐的应用剂量。临床上认可局部枸橼酸盐抗凝时，透析血流量与枸橼酸流量之比为1∶1.2[11-12]。 在前期研究发现，透析器部位很少出现凝血情况， 可见透析器前枸橼酸剂量足够，所以对血流量设置为200 mL/min，血流量和枸橼酸的比例为1∶1[13-14]。而两段式局部枸橼酸抗凝，在透析器前输入枸橼酸，能够在静脉壶补充枸橼酸，可以降低静脉壶凝血的概率， 促进抗凝有效性的提高[15-16]。 所以两段法局部枸橼酸抗凝，不仅适用于缓慢的透析抗凝， 还能够对高危出血患者进行高通量血液透析，可在临床中推广应用。但由于该研究样本数量有限，因此希望在日后的研究中增加样本数量，深入比较两段式枸橼酸抗凝和枸橼酸一段式抗凝的效果， 进一步验证枸橼酸两段式抗凝的安全性和有效性，为临床医生提供抗凝新方法[17]。

该研究结果显示，对照组的透析器前和静脉壶抗凝有效率分别为97.33%和96.88%，而观察组均为 100.00%，对照组实际血流量为（200.97±10.93）mL/min，单次透析 Kt/V 为（0.99±0.23），4%枸橼酸溶液输注量为（226.44±14.99）mL/h，观察组实际血流量为 （229.83±9.29）mL/min， 单次透析 Kt/V 为（1.83±0.32），4%枸橼酸溶液输注量为 （200.39±11.66）mL/h。 可见枸橼酸盐两段式抗凝的4%枸橼酸溶液输注量更低，实际血流量更高，透析器前和静脉壶抗凝有效率也达到了100.00%，效果十分理想。 王奎等[18]的有关研究发现采取枸橼酸盐两段式抗凝的透析器前和静脉壶抗凝有效率均为100%，与该研究结果具有一致性。

两组患者在透析过程中均未出现严重不良反应，如血压下降和心律失常。对照组有1 例患者由于枸盐酸增加剂量出现轻微口中麻木情况， 但降低枸橼酸盐注射速度后缓解。 观察组患者无肌肉抽搐和口角、口中麻木等不良反应发生。可见枸橼酸盐两段式抗凝的安全性较高。

综上所述， 枸橼酸盐两段式抗凝与传统的一段式抗凝相比较，在维持性血液透析治疗中是安全的，对临床不适症状有改善作用，且更为有效，有利于改善预后， 同时枸橼酸盐两段式抗凝治疗能够提高患者的治疗总有效率， 还能够在一定程度上减轻社会与家庭的经济负担，值得推广应用。