内镜逆行性阑尾炎治疗术在儿童急性阑尾炎中的应用研究进展▲

方 莹 邵 佩 任晓侠 葛库库

(西安交通大学附属儿童医院消化内科，陕西省西安市 710003)

急性阑尾炎(acute appendicitis，AA)在儿童的急诊腹部手术中最为常见，其发病率随着年龄的增长而上升，发病高峰为10～19岁，男女比例为1.4 ∶1[1]。儿童AA的临床表现往往不典型，且不同年龄的儿童临床表现也有所不同，腹部超声不易识别早期病变，CT检查未能降低阴性切除率。因此，对于儿童AA的诊断尚存在挑战[2-3]。目前治疗儿童AA以抗生素非手术治疗和腹腔镜下阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)为主，但非手术治疗的复发率较高，1年后再次手术率高达25%～30%，尤其是合并阑尾结石者[4]。而LA的阴性阑尾切除率较高，达8%～15%，且并发症较多，如出血、切口感染、肠瘘等[5]。近年来内镜逆行性阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)的广泛应用使得AA患儿得到了更加精准的诊治。现就ERAT临床应用价值及基于ERAT的微创技术作一综述，以期为儿科医生诊治儿童AA提供参考。

1 内镜逆行性阑尾炎治疗术概述

2012年刘冰熔教授受到内镜逆行性胰胆管造影的启发，首次提出ERAT，这是一种新型内镜下的微创技术，为AA的治疗提供了一种新型的经自然腔道的内镜手术方法，即通过内镜下直视观察以及内镜下逆行阑尾造影检查来明确诊断，并可进一步对确诊的AA行内镜下冲洗、引流、取石、放置支架等治疗，消除阻塞原因，达到快速降低阑尾腔内压力、减轻疼痛、消退炎症的目的，而且还可以保留阑尾，是一种非常有前景的AA的诊断和治疗手段[6-7]。

1.1 ERAT的适应证和禁忌证 《结肠镜结合中医药治疗阑尾炎专家共识(2016版)》提出ERAT的适应证和禁忌证[8]如下。

1.1.1 适应证 (1)绝对适应证：急性单纯性阑尾炎；急性化脓性阑尾炎。(2)相对适应证：阑尾周围脓肿。

1.1.2 禁忌证 (1)严重心肺功能不全，无法耐受结肠镜检查治疗者；(2)有不适合进行结肠镜检查治疗的全身合并症者；(3)因各种原因无法进行肠道清洁准备者；(4)有弥漫性腹膜炎体征者；(5)临床检查及影像学检查高度怀疑消化道穿孔者；(6)结肠镜检查考虑为回盲部肿瘤者；(7)阑尾影像学检查高度怀疑阑尾肿瘤者。

尽管国内外学者对ERAT的疗效及安全性进行了广泛的研究，且已应用于患儿，但尚无针对儿童AA的适应证和禁忌证，还需更多的临床研究以进一步明确ERAT治疗儿童AA的适应证和禁忌证。

1.2 ERAT的操作步骤 将结肠镜插入盲肠并确定阑尾口，然后进行如下5步操作[6-7，9-10]：(1)内镜下阑尾插管；(2)内镜下阑尾腔造影；(3)阑尾腔冲洗、取石；(4)内镜下阑尾支架置入；(5)术后1～2周复查支架在位情况，无脱落则拔除支架。

由于治疗过程中需多次照射X光，增加了医患受辐射伤害的风险，对儿童及孕妇等特殊人群有一定影响，此时可以考虑采用非放射性诊治手段，如超声引导下完成ERAT[11-12]。

1.3 围术期管理 (1)术前准备。①肠道准备。术前进行肠道准备，以保证肠道清洁，不影响手术操作。肠道准备遵循《中国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备快速指南(2020)》[7，9]：<2岁的患儿建议使用生理盐水灌肠，此外还可考虑聚乙二醇电解质散或乳果糖；≥2岁的患儿建议高剂量分次使用聚乙二醇电解质散[13]。②抗生素的应用。术前半小时至1小时静脉应用抗生素。(2)术后处理。术后继续使用抗生素至症状缓解，白细胞水平恢复正常。如果症状未缓解，需考虑行外科阑尾切除术治疗。术后1～2周需再次行结肠镜检查，并取出支架。

2 ERAT在儿童AA中的应用价值

2.1 ERAT对儿童AA的诊断价值

2.1.1 儿童AA的诊断 目前对于儿童AA的准确诊断仍有困难，其主要原因如下：(1)症状不典型。儿童AA的早期症状不典型，临床表现不具有特异性，查体不配合。(2)腹部超声诊断有主观性。腹部超声是儿童AA的首选检查，但部分患儿由于肥胖和肠道气体干扰而无法观察到阑尾，导致诊断具有主观性。(3)腹部CT检查不准确。CT检查已越来越多地应用于儿童AA的诊断，但研究表明，CT检查的应用并没有降低阑尾阴性切除率[14]，CT 检查导致阑尾切除术的潜在阴性率为21.4%[3]。(4)评分标准敏感性低。用于诊断AA的评分标准[15]，如Alvarado评分、小儿阑尾炎评分和阑尾炎炎症反应评分等评分标准，对于儿童的敏感性较低，且不够具体，只可作为一种筛查的辅助手段而不能作为诊断工具。

因此，对于儿童AA的诊断较为困难。延误诊断增加了严重并发症的发生风险，其中最常见的并发症包括穿孔和梗阻，还会导致患儿需进行不必要的手术[2，3，14]。

2.1.2 ERAT对儿童AA的诊断价值 ERAT通过对阑尾内口的直接观察和阑尾造影检查，可以提供阑尾内口和阑尾腔的清晰图像，准确地诊断和排除AA。与CT或超声检查相比，无论阑尾在腹腔内的形态和位置如何，ERAT均能提供阑尾的影像学资料且更加客观，有助于降低阴性阑尾切除率，保留正常的阑尾[3,14]。Liu等[3]研究表明，CT的灵敏度和特异度分别为88%和75%；超声的灵敏度和特异度分别为73%和50%；内镜下逆行阑尾造影检查结果的灵敏度和特异度均为100%，其诊断要点见表1[3, 14, 16]。

表1 ERAT对儿童AA的诊断要点

2.2 ERAT对儿童AA的治疗价值

2.2.1 ERAT治疗AA的有效性 目前儿童AA的治疗主要以抗生素保守治疗和LA为主。但非手术治疗的复发率较高，而LA则有可能导致正常阑尾被切除，且并发症较多。近年来，随着ERAT的推广与应用，越来越多的研究表明ERAT可有效治疗AA，并且这一方式逐渐应用于治疗儿童AA。Kang等[17]对36例AA患儿行ERAT，术后无明显并发症，其治疗成功率达到100%。Liu等[10]报告行ERAT的33例AA患者中有32例患者的腹痛立即缓解，临床成功率为97%。因此，ERAT是一种新的治疗儿童AA的有效方式。

2.2.2 ERAT与抗生素保守治疗的比较 与抗生素保守治疗相比，ERAT的优势有以下两方面：(1)快速缓解腹痛。Liu等[10]应用ERAT联合抗生素治疗后，患者腹痛的情况立即缓解，且无并发症的患者在 6 h内恢复流质饮食。一项随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)[18]显示单纯抗生素治疗后，患者的疼痛可持续近48 h。这些研究表明ERAT能迅速缓解疼痛症状，而单纯抗生素治疗的患者可能经历不同程度的疼痛。(2)成功率高，复发率低。Huang等[4]的Meta分析表明，抗生素治疗可行且有效、成功率高，但对于阑尾结石患者的治疗，其失败风险显著增加。Ding、Salminen等RCT的Meta分析显示[19-20]，在最初应用抗生素治疗无并发症的AA患者中，5年内AA复发的可能性为39.1%。而在ERAT治疗后，高达93.8%～95.0%的无并发症AA患者5年内没有复发。究其原因或为ERAT可以将粪石从阑尾腔内冲洗出来，缓解梗阻，从而减轻AA症状，既能提高阑尾结石患者的治疗成功率，又能大大降低AA的复发率[21]。

2.2.3 ERAT与LA的比较 与LA相比，ERAT的优势主要体现在以下三方面：(1)保留阑尾。阑尾在免疫系统和维持肠道菌群平衡等方面有重要作用。研究表明，阑尾切除后克罗恩病和结直肠癌的发病风险更高[22-24]。(2)微创。ERAT无瘢痕，为要求治疗后外形美观的患者提供了理想的选择[14]。(3)安全、有效。多项研究表明[19,24]，ERAT手术时间明显短于LA，术后住院时间、术后卧床时间、手术相关并发症、住院费用、阑尾炎复发率及严重不良事件发生率均显著低于LA，且治疗6 h后，ERAT疼痛视觉模拟评分≤3的比例明显高于LA[21]。此外，ERAT还可有效治疗AA并发的局部穿孔和/或阑尾周围脓肿。以上均表明与LA相比，ERAT治疗AA有效且安全，尤其是在单纯性阑尾炎中。而对于阑尾结石和阑尾周围脓肿患者，可行取石、置入支架、引流等治疗，也能取得良好效果。

尽管ERAT是一个集诊断、鉴别诊断、治疗于一体的微创技术，但对于儿童来说，在ERAT中使用X线造影检查会增加儿童暴露在辐射环境中的风险，对人体产生伤害，且ERAT只能通过造影进行影像学观察，不能内镜下直视阑尾腔和内镜下取活检。因此，研究人员可根据医疗需求对ERAT进行革新，新技术也将应运而生。

3 基于ERAT的微创技术

3.1 改良ERAT 为了避免ERAT的放射性伤害，Kang等[11]率先将超声造影检查应用于儿童，并首次提出超声引导下行ERAT，即改良ERAT(modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，mERAT)。将83名非复杂性AA患儿随机分为mERAT治疗组(36例)及抗生素治疗组(47例)，结果表明mERAT治疗组的治疗总成功率显著高于抗生素治疗组(100.0%vs. 80.9%)，mERAT治疗组的中位出院时间明显短于抗生素治疗组。刘向增等[12]对152例行mERAT治疗的非复杂性阑尾炎儿童进行回顾性分析，结果显示插管成功率为98.03%，治疗有效率为97.99%，并发症发生率为3.36%，与多项国内外ERAT诊治成人AA的研究结果大致相同。因此，mERAT在具备ERAT优点的同时，避免了放射性伤害，为AA患儿提供了一种新的治疗选择。

3.2 SpyGlassTMDS辅助ERAT 为了进行内镜下阑尾腔直视及阑尾组织活检，让诊断、治疗更加精确，厉英超等[7]受到胆道子母镜的启发，在ERAT基础上设计了“阑尾子母镜”，即母镜(结肠镜)到达盲肠后，阑尾子镜穿过母镜上的器械管道进入阑尾腔；而子镜的器械管道可通过导丝用于注水冲洗阑尾腔，既可通过子镜活检钳对阑尾病变进行活检，也可通过子镜专用器械(如取石网篮或球囊)取出阑尾粪石。SpyGlassTMDS是一次性数字成像系统，起初被用为胰胆管内的显像，有助于通过狭窄部位。而SpyGlassTMDS辅助ERAT(SpyGlassTMDS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy, SpyDS-ERAT)是在ERAT原理的基础上进行改良，将SpyGlassTMDS阑尾子镜数字成像系统从结肠镜活检孔置入，可以直视阑尾腔，并对阑尾病变进行活检以精确诊断。除此之外，它还可进行阑尾腔冲洗、碎石、取石等治疗，是一个集诊断、活检、治疗为一体的诊疗技术，但由于SpyGlassTMDS数字成像系统是一次性耗材且使用成本高，故而对于其在儿童AA诊治中的应用可能还需要进一步的临床研究[25-27]。

4 小结与展望

ERAT是一种经自然腔道的内镜手术，其通过造影、冲洗、引流、取石、放置支架等操作诊断和治疗AA，具有保留阑尾、微创、复发率低等优点，已逐渐应用于儿童AA的诊治。但在临床应用过程中，由于传统X线造影检查可能会增加AA患儿的辐射暴露风险，故而有学者进一步研究改良了ERAT，提出使用超声造影检查或SpyGlassTMDS数字成像系统辅助进行ERAT，以期减少医患的辐射伤害。

综上所述，ERAT是一种安全有效的内镜下诊断和治疗儿童AA的微创技术，目前已广泛应用于成人AA的诊治，但在儿童AA的诊治中的应用较少。随着超声引导下ERAT等新技术的开发与应用，相信ERAT将成为诊治儿童AA的更好选择。此外，全面的国内外、多中心、随机对照前瞻性研究仍需进一步开展，以明确ERAT及基于ERAT的其他微创技术的安全性与有效性。