从专家诊疗认识临床常见肝胆疾病
——以慢性肝炎、肝硬化、肝癌为例

2022-06-21 05:51孙克允祖国秀刘西建韩涛黄海量

中医药信息 2022年6期

孙克允，祖国秀，刘西建，韩涛，黄海量

（山东中医药大学，山东济南 250355）

原发性肝癌简称肝癌，是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是临床上最常见的恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC－ICC 混合型3 种不同病理学类型，其中HCC 占总发病率的85%～90%，因此本文的“肝癌”指HCC，也是全球第四大癌症死亡的主因［1-2］。我国是肝癌高发地区，据2015年癌症统计可知，肝癌在我国发病率居恶性肿瘤第4 位，病死率居第3 位［3］，其发病人数占全球肝癌患者的55%。已有研究证明，中医药作为肝癌综合治疗的一个重要组成部分，具有增效减毒、改善症状、提高生存质量和延长生存期等治疗作用［4］。肝癌的发生不是一蹴而就的，多由肝炎发展至肝硬化进一步发展而形成，本文从《慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）》［5］、《肝硬化中西医结合诊疗共识（2011年版）》［6］、《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》［7］三个诊疗标准出发，基于中医病名、病因病机、辨证分型和中医治疗阐述肝癌的发生、发展及治疗准则，为临床辨证论治肝癌提供依据。

1 中医病名

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，在中医学中属“胁痛”范畴。而肝硬化则是由多种病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成等代偿期行为，严重者可发展为肝细胞功能障碍及门静脉高压症，伴消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等失代偿期表现。根据肝硬化临床表现及病变特点，代偿期多属于“癥瘕积聚”类，而失代偿期出现腹水则属“鼓胀”范畴，根据伴发症状不同，还可涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病名。肝癌早期症状不明显，多表现为肝区疼痛、腹水及消化道症状，后期可侵犯门静脉血管，引发门静脉癌栓等情况，根据临床表现可依据“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等病症进行诊断治疗。

肝炎、肝硬化及肝癌在中医内均无精准对应的病名，但根据疾病发生部位及证候表现定位于肝胆疾病，根据疾病表现侧重及病位深浅涉及“胁痛”“癥积”“鼓胀”等，又可因胆汁外泄而成“黄疸”，临床可从以上病症进行诊疗。

2 中医病因病机

中医学认为慢性乙型肝炎是由湿热疫毒之邪内侵，机体无力抗邪而成，多因外感、情志、饮食、劳倦而诱发。肝炎以本虚标实，虚实夹杂，病情复杂多变，交错难愈为特点，病理因素为“湿、热、瘀、毒”，涉及脏腑肝、脾、肾。肝硬化的病因病机在专家诊疗规范中并未有所体现，但现代医家在辨证论治的基础上对肝硬化的研究不断突破，大多认为肝硬化是由肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水互相搏结瘀结腹中所致［8］，基本病机为本虚标实，本虚主要是肝、脾、肾三脏亏虚，标实则为气滞、血瘀、水湿［9］。根据肝硬化的并发症表现不同，病因病机不同，其中肝硬化病人多伴有腹水，即“鼓胀”，《灵枢·水胀》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起……肝木克脾土也。木主五色，入土为黄，自入为青”，此段描述与肝硬化腹水很大程度上相似，并阐述了其中的病机。关幼波［10］认为该病因肝气郁滞，气滞血瘀，湿热内蕴，凝聚成痰，痰瘀阻滞血络，正气亏虚无力驱邪致肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，无力化湿致聚水而为胀。与肝炎和肝硬化相比，肝癌的发病机制和病因依然尚未明确，但根据现有研究表明，肝癌因与肝硬化、肝炎等存在一定的相关性［11］。中医学认为，内外合邪是导致肝癌的最主要病因，其中湿热、气滞、血瘀等占比极重。病理性因素主要是癌毒长期积累最终导致肝癌的发生［12］。利用中医辨证论治从八纲辨证、脏腑理论、望闻问切、四诊合参出发，对肝癌的发病机制分析并做出准确的判断。原发性肝癌后期多会以瘀为本，这与西医中的高凝血因子产生而导致血液出现血瘀或高黏现象观念一致［13］。

3 中医辨证分型

慢性乙型肝炎多因外感内伤等因素致湿热邪毒入侵血分，郁于肝胆而成“湿热蕴结证”，湿阻气机则导致肝失疏泄、肝气郁结、肝郁横逆犯脾或湿热伤脾致“肝郁脾虚证”；湿热疫毒郁久伤阴，子病及母造成“肝肾阴虚证”；日久“阴损及阳”或素体正亏感受外邪湿热侵袭致使“脾肾阳虚证”发生；“气为血之帅”“气行则血行”，肝气郁结致使气机运行不畅，不能推动血液运行而成血瘀之象，病久入经入络即成“瘀血阻络证”。

肝硬化多因慢性病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等造成气、血、水相互搏结郁于肝脾而成。其中肝失疏泄，阻遏气机，成“肝气郁结证”；湿热入侵，蕴结中焦，致使“湿热蕴结证”；气机被阻，肝气郁结，气滞血瘀，导致肝血瘀阻，肝病及脾，脾失健运，水湿血瘀蕴结，可促使胁下包块形成，而成积聚。气滞血瘀，脉络瘀阻，血行不畅而入血阻络形成“瘀血阻络证”；脾失运化，斡旋无力，则水湿停聚腹中形成“水湿内阻证”；因瘀血、水停蕴积中焦，清浊相混，终成鼓胀；肝脾病久及肾，肾主水，肾失开合，水道不利，则鼓胀愈甚。

由肝炎－肝硬化－肝癌的发展过程中典型证型分析得知：肝肾阴虚证型贯穿疾病始终，其中肝炎与肝癌的证型最为相近，均有肝郁脾虚型、肝胆湿热型，在肝硬化阶段因并发症状较多，故病位以肝为主，湿、热、瘀、虚证夹杂而致。病至后期肿瘤于肝内形成，疾病证型又归结于肝，各种病理产物的形成阻滞气机运行，致肝气郁结。肝主疏泄，肝的疏泄功能异常表现为肝气郁结，肝郁是疾病形成的首要因素，正如《黄帝内经》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，因此肝气郁结横逆犯脾，最易影响到脾胃的运化功能，故肝郁与脾虚证候相应而生。肝主升生之气，肝气郁结则气机不升，气郁在下而生热；同时肝木由肾水所化，水升化木，水不升则化湿；肝胆相照互为表里，湿热交加即出现肝胆湿热之证。肝主藏血，肝郁生热，热邪煎熬肝中之血，炼血中之液，化生瘀血，而致血瘀之证。肝病日久耗伤真阴，肝肾同源且肝木源于肾水，肝病日久子病及母，肝肾具成阴虚之状，形成肝肾阴虚证。经证型分类可知，肝癌疾病的形成责之于肝的功能失常，进而累积其他脏腑，在肝炎阶段病情较轻，也会有其他脏腑的症状表现，但整体疾病较轻，辨证较为明显；在肝硬化阶段，除去肝硬化表现外，还会伴有多种并发症的发生，其中肝硬化腹水就是最为常见的疾病之一，因此在肝硬化阶段水湿型较为明显。肝癌是多种肝病迁延不愈，病情不断恶化而形成的，证候表现也常常表现为多种单一证型的叠加，也常是多个脏腑的证候夹杂，其中据五行相生相克理论可出现兼脾兼肾证型。

研究发现，在对150例肝癌患者肝癌证型分类研究中，通过MRI影像检测发现，气滞、血瘀、脾虚、湿热、阴虚证5 种中医分型中，气滞证肿瘤直径及数目均为最大，湿热证次之，阴虚证最低，差异具有统计学意义［14］。综合中医病因病机分析及西医影像学资料显示，肝气瘀滞是导致肝系疾病包括肝炎、肝硬化、肝癌的首要因素，其次是湿热证，因肝郁引起的血瘀证在疾病早期表现不明显，病至后期也成为了重要的致病因素，肝胆牵连的各个脏腑均有不同程度的损伤，其中脾阳虚、肾阴虚、肾阳虚等最为明显，在肝癌阶段更是多种复合证型同时发生，涉及脏腑较多，因此正确地辨证是解决问题的关键所在，肝炎、肝硬化、肝癌的具体辨证分型见表1。

表1 肝炎、肝硬化、肝癌的辨证分型

4 中医辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，肝炎、肝硬化、肝癌的病位多涉及肝、脾、肾三脏，其中脾气亏虚、肝血瘀阻型为大多医家所采用，通过辨证施治取得了满意的疗效。肝炎证型较为明确，并发症较少，方剂应用较少，疗效明确，但目前对肝硬化辨证论治的研究，缺乏统一的分型标准及统一的疗效判定标准，多与肝硬化阶段中的多个伴随症状相关，其中肝硬化腹水、肝硬化肝性脑病及消化道症状等均尚需进行多中心、大样本的进一步研究。在肝癌阶段中，中医中药多是辅助疗法及术后调理用方。

在中医药辨证用药规律来看，肝炎阶段的肝郁脾虚型用逍遥散，而肝癌是在逍遥散的基础上合用四君子汤，强调在肝癌疾病中脾虚症状表现更为突出，故在逍遥散疏肝养血健脾的基础上加大补气健脾药的使用，也是疾病后期正虚邪亦虚，宜补正为主、祛邪为辅的治疗准则体现。脾愈虚，越无力运化水湿致使水结于腹，水湿同时又加重脾运化的负担，两者相辅相成，相互影响，致使脾虚湿困证候形成，用药方面也是四君子汤补脾，兼顾祛湿的五皮饮，达到祛邪不伤正的目的。病至后期肝肾阴虚证型明显，但在大样本调查下发现脾肾阳虚表现并不突出，因此在肝癌阶段并未有脾肾阳虚型的药用方剂，但少数病人若存有脾肾阳虚的证候表现时可参照肝炎或肝硬化的方剂加以使用。肝热血瘀证是肝癌相对于肝炎和肝硬化特有的证型表现，是肝热证和血瘀证的复合证型，也是对疾病复杂病情的一个体现，用药采用龙胆泻肝汤合下瘀血汤，其中龙胆泻肝汤是清肝胆实火的经典方剂，而下瘀血汤也是调经祛瘀的有效方剂之一，两者合用可缓解肝郁生热，火热煎熬肝中之血所导致化生的瘀血表现，具体用药规律见表2。

表2 肝炎、肝硬化、肝癌的辨证用药

5 小结

肝炎、肝硬化及肝癌是肝脏疾病的三部曲，在疾病的形成及发展过程中具有相似性，其中肝炎是肝硬化及肝癌发生的病理基础，肝癌是肝炎及肝硬化发展的必然结果。肝癌的发生、发展是一个长期的过程，90%以上肝癌病因较为明确，其中肝炎（主要包括HBV 和HCV）和肝硬化均是引起肝癌的重要危险因素。据我国国家癌症中心对1 823 例肝细胞癌患者病因分析结果显示，86%的患者为HBV 单纯感染，6.7%的患者为HBV 和HCV 混合感染，因此HBV 感染是肝癌发生的首要因素［15］，HBV 感染肝脏首先引起乙型肝炎，进一步发展可发生肝硬化表现。同时有研究表明，各种原因引起的肝硬化也可以诱发肝癌，肝硬化也是肝癌发生过程中最重要的环节，85%～95%的肝癌具有肝硬化背景［16］。研究发现，我国肝癌患者发病的首要原因即慢性HBV 相关性肝硬化，每年发生率约为3%～6%［17］。其次是HCV 肝硬化，每年肝癌发生率为2%～4%［18］。此外艾敏等［19］在对2 002 例肝硬化患者的形成原因调查中发现HBV 感染占比60.6%，是导致肝硬化的最重要原因，此外HBV合并酒精性脂肪肝（16.6%）和酒精性脂肪肝（6.6%）也是引起肝硬化的原因之一。因此肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是引发肝癌的主要病因［20］，肝炎和肝硬化均可诱使肝癌的发生，疾病发展具有一定的线性相关性，慢性乙型肝炎导致肝硬化的产生，肝硬化和肝炎后期可同时诱发肝癌发生。本文从肝炎、肝硬化的专家诊疗意见出发，阐述肝癌的形成原因、诊断治疗及预防措施，为临床上更好地辨证治疗提供科学基础。

肝癌的发生、发展与肝炎、肝硬化有很大程度上的相关性，因此通过对肝炎、肝硬化疾病的了解一方面可以预防肝癌的发生，另一方面为肝癌的辨证治疗提供一定的依据。经过对肝炎、肝硬化及肝癌的中医病名研究发现，肝癌涉及中医病名最多也最难以发现，多因早期症状不明显，缺乏典型表现而被忽略，不被引起重视，但在肝硬化中“鼓胀”“癥瘕”的出现首先应引起足够的重视，在肝炎阶段不会出现“鼓胀”及“癥瘕积聚”的表现，而肝硬化相对于肝炎而言更易发展为肝癌，故在肝硬化阶段就应预防肝癌的发生和发展。肝癌疾病的发生多因气滞、血瘀、水湿互结于腹中，迁延不愈，损伤人体正气无力祛邪，致使癌毒长期积累而发生，纵观肝炎及肝硬化表现，在肝炎阶段以气滞为主，治疗上多采用祛邪疗法，肝硬化则是气、血、水均占相同比重，正气不虚可祛邪与扶正共进，病至后期以虚和瘀为重，治疗上也更注重补虚扶正为先，祛邪排毒为辅的治疗原则。中医辨证分型及相应的辨证治疗是治疗疾病的重要因素，其中气、血、水三者之间的证型均存在相关性，治疗上也大同小异，但在专家进行大样本实验中，同样发现了治疗证型的主方一致的情况下，随着病情的不断发展加重，存在的并发症也在不断增加，因此疾病的用药也更加复杂，但在用药规律上也可对肝癌进行一定程度的预防。