基于建构主义学习理论的死亡教育对肿瘤科护士死亡应对能力的影响

李凤侠，刘筝筝，胡成文，王晓倩，孙 娟，黄 洋

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区（安徽省肿瘤医院），安徽 230031

恶性肿瘤目前已经成为威胁全球人类健康的第一杀手，其发病率逐年攀升。2020 年国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布最新数据，全球范围内新发癌症病人1 930 万例[1]。肿瘤科护士是与临终病人接触最多的职业群体，普遍存在高水平的死亡压力和情绪应激，长此以往危害其身心健康，影响护理质量[2]。死亡应对能力是指个体应对死亡事件的系列能力和技能，以及所持有的态度和信念，包括情感、认知和行为能力[3]，是护士重要的专业能力之一，是保证临终护理质量的关键[4]，与职业倦怠、同情疲劳、工作满意度以及护士个人生活品质密切相关[5]。提升护士的死亡应对能力，对于护士个人及病人和家属均具有重要价值。死亡教育能够积极影响人们对待死亡的态度和行为，从而能够理性和从容地面对自我及他人的死亡[6],有效的死亡教育能够缓解护士的死亡负性心理，增强死亡应对能力，是保证优质临终护理质量的关键[7-9]。因此，本课题组前期以建构主义学习理论为视角，通过文献研究、专家函询及预试验构建了包括4 个渐进性教育主题和8 种教学方式的死亡教育方案[10]，现将其应用于肿瘤科护士的死亡教育培训中，验证其应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用类实验性研究设计，于2020年10 月—11 月选择安徽省某三级甲等肿瘤专科医院的护士106 人为研究对象，实施干预前已取得本院伦理委员会审批（批件号：YX2020-34）。纳入标准：①护龄1～5 年；②知情同意，自愿参加。排除标准：已参加过类似形式的死亡教育研究者。脱落标准：完整培训包含4 个主题，缺席1 个主题者均视为脱落。随机分为对照组52 例和试验组54 例。对照组：男3 人，女49人；年龄（25.99±1.69）岁；护龄（3.44±1.11）年；护士27 人，护 师25 人。试 验 组：男3 人，女51 人；年 龄（25.74±1.42）岁；护龄（3.24±1.07）年；护士28 人，护师26 人。两组护士一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 组建“向死而生”死亡教育群 由护理部牵头组建“向死而生”死亡教育钉钉群，并提前2 周发布培训通知，包括培训内容、时间、地点及注意事项，同时发布不同时间段的“问卷星”版问卷进行资料收集。

1.2.2 干预措施

1.2.2.1 对照组干预措施 对照组护士接受由护理部组织的院级培训，包括肿瘤病人的心理困扰、癌痛、恶心呕吐等症状的评估和护理、心理减压活动等。

1.2.2.2 试验组干预措施 试验组护士接受由课题组自主构建的基于建构主义学习理论的死亡教育方案[10]作为干预措施，共包含4 个渐进式培训主题，每个主题的负责人要求与预试验一致。第1 阶段主题为听见死亡（破冰行动—视频入境—内容讲授—主题讨论），由1 名安宁疗护专科护士和1 名国家二级心理咨询师负责，培训形式为讲授法和主题讨论法，用时约2 h；第2阶段主题为看见死亡（心理预设—观影体验—分享交流—概括升华），由1 名安宁疗护专科护士和1 名国家二级心理咨询师负责，培训形式为观影体验和经验分享，用时约2.5 h；第3 阶段主题为触碰死亡（引导入境—选择卡片—分享感受—冥想放松），由2 名安宁疗护专科护士和1 名国家二级心理咨询师负责，培训形式为情景模拟和价值澄清，用时约2 h；第4 阶段主题为超越死亡（书写遗愿—入“棺”体验—分享感受—拥抱当下），由1 名安宁疗护专科护士和1 名国家二级心理咨询师负责，培训形式为人生回顾和濒死体验，用时约2.5 h。为保证培训效果，第1 阶段和第2 阶段控制人数为每场30 人，第3 阶段和第4 阶段控制人数为每场10 人。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 课题组根据研究内容及目的自行设计一般资料调查表，包括护士的性别、年龄、宗教信仰、婚姻状况等一般资料以及参加尸体料理、丧葬、死亡教育等经历。

1.3.2 死亡应对能力量表(Coping with Death Scale，CDS) 该量表主要用于测量死亡教育的培训效果以及个体的死亡应对能力评估[11]，于1980 年开发并于2000 年引入我国，包含死亡接受能力、死亡思考表达能力、死亡处理能力、处理丧葬能力、生命省察能力、处理失落能力、讨论他人死亡能力和讨论自己死亡能力8 个 维 度，共30 个 条 目，采 用Likert 7 级 评 分 法，“完 全不同意”计1 分，“完全同意”计7 分，总分越高代表死亡应对能力越强。2021 年郑瑞双等[12]对其进行跨文化调试并在446 名肿瘤科护士中检测其信度为0.905，验证了其在肿瘤科护士死亡应对能力评估中的可行性。

1.4 资料收集方法 采用问卷星制作调查表，由经过培训的研究员采用统一的指导语分别于培训前、培训中、培训后及培训后4 周4 个时间点进行资料的收集，详细告知填写注意事项及要求，对于存在的问题及时给予解答，时时关注问卷填写情况，确保每轮问卷在规定时间内回收。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对所得资料进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）进行描述，定性资料采用频数、百分比进行描述。采用两因素重复测量方差分析进行组间差异比较；单因素重复测量方差分析进行组内差异比较，以SNK 法进行两两比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同测量时点两组护士CDS 得分比较 两因素重复测量方差分析显示，两组护士CDS 总分及死亡接受能力、死亡思考表达能力、处理丧葬能力、处理失落能力、讨论他人死亡能力和讨论自己死亡能力维度得分在时间效应、交互效应及组间效应上均存在差异（均P＜0.05），试验组护士CDS 总分及各维度得分呈明显上升趋势，结果见表1，变化趋势见图1。

图1 两组护士CDS 总分及各维度得分变化趋势图

表1 不同时点两组护士CDS 得分比较（±s） 单位：分

表1 不同时点两组护士CDS 得分比较（±s） 单位：分

① P＜0.05。

项目CDS 总分死亡接受能力死亡处理能力死亡思考表达能力处理丧葬能力生命省察能力处理失落能力讨论他人死亡能力讨论自己死亡能力组别对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组例数52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54培训前4.44±0.60 4.48±0.73 3.46±0.98 3.84±1.16 4.91±0.89 4.77±1.14 4.96±0.74 4.82±0.74 4.34±1.09 4.26±0.97 5.27±0.97 5.31±0.77 3.79±1.24 3.98±1.18 4.07±1.28 4.23±1.08 4.28±1.42 4.30±1.10培训中4.48±0.65 5.00±0.67 3.52±1.20 4.46±0.99 4.50±0.86 5.00±0.97 5.02±0.85 5.24±0.59 4.29±1.04 5.18±0.70 5.30±0.80 5.66±0.77 3.76±1.28 4.33±1.12 4.26±1.18 4.88±0.93 4.31±1.25 4.94±0.81培训后4.48±0.68 5.37±0.88 3.47±1.17 5.22±1.21 5.05±0.95 5.29±1.12 5.07±0.87 5.56±0.90 4.25±1.10 5.61±0.78 5.33±0.86 5.76±0.88 3.69±1.35 4.80±1.15 4.17±1.26 5.14±1.10 4.35±1.34 5.33±0.97培训后4 周4.47±0.66 5.29±0.87 3.58±1.21 4.99±1.21 4.98±0.88 5.29±1.16 5.03±0.90 5.50±0.87 4.24±1.06 5.46±0.84 5.28±0.80 5.66±0.81 3.71±1.22 4.81±1.12 4.21±1.21 5.13±1.03 4.31±1.31 5.28±1.02 F 时间值15.441①F 交互值13.066①F 组间值28.467①14.902①12.978①43.581①3.690①1.833 0.570 8.687①5.169①5.397①23.033①30.824①29.245①3.459①2.199 5.725①4.414①6.929①16.410①9.026①5.154①15.207①11.286①9.398①12.106①

2.2 不同测量时点试验组护士CDS 得分变化 单因素重复测量方差分析组内比较显示，在不同测量时点，试验组护士CDS 总分及各维度得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两两比较发现，培训前和培训中比较，除死亡处理能力维度外，其他各维度得分及CDS 总分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；培训前和培训后、培训前和培训后4 周比较，CDS 总分及各维度得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表2。

表2 不同测量时点试验组护士CDS 得分比较（±s） 单位：分

表2 不同测量时点试验组护士CDS 得分比较（±s） 单位：分

P项目总分死亡接受能力死亡处理能力死亡思考表达能力处理丧葬能力生命省察能力处理失落能力讨论他人死亡能力讨论自己死亡能力培训前4.48±0.73 3.84±1.16 4.77±1.14 4.82±0.74 4.26±0.97 5.31±0.77 3.98±1.18 4.23±1.08 4.30±1.10培训中5.00±0.67 4.46±0.99 5.00±0.97 5.24±0.59 5.18±0.70 5.66±0.77 4.33±1.12 4.88±0.93 4.94±0.81培训后5.37±0.88 5.22±1.21 5.29±1.12 5.56±0.90 5.61±0.78 5.76±0.88 4.80±1.15 5.14±1.10 5.33±0.97培训后4 周5.29±0.87 4.99±1.21 5.29±1.16 5.50±0.87 5.46±0.84 5.66±0.81 4.81±1.12 5.13±1.03 5.28±1.02 F 值16.628 17.760 3.339 10.321 34.675 3.769 7.448 9.873 13.682＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

3.1 基于建构主义学习理论的死亡教育层层递进，易于护士接受 国外的死亡教育方式多以体验式为主，效果较为显著，国内由于受“忌讳死亡”文化的影响，仅以讲授法为主，缺乏灵活性和实践指导意义[13]。建构主义学习理论认为学习不是被动接收信息刺激，而是在沟通、体验、反思等情境活动中主动建构自己的理解[14]。本研究以建构主义为视角构建的死亡教育方案具有教育主题层层递进、教学手段灵活开放、充分尊重学习者的主体作用，充分调动护士的听觉、视觉、触觉等感官系统。首先，通过面对面讲授和主题讨论，听见死亡、讨论死亡，将死亡相关的概念进行初步植入，然后通过观影体验和经验分享看见死亡、表达死亡，影片作为“视觉教材”能够激发护士对死亡的思考和讨论[15]，使护士很快入境，跟随主人公进行死亡体验，促进死亡恐惧情绪的释放和疏解；其次，通过情景模拟和价值澄清，触碰死亡，审察死亡，思考当死亡来临时个人的终极选择，意识到死亡是人人皆不可逃避的，应坦然面对，向死而生；最后，通过书写遗嘱、入“棺”体验，超越死亡，重塑生命价值。将死亡理念逐步渗透，避免了死亡对护士所造成的冲击性，使其心理上更容易接受。

3.2 基于建构主义学习理论的死亡教育可以增强肿瘤科护士的死亡应对能力 护士在临床工作中经常要接触濒死和死亡病人[16]，并在照顾临终病人和家属中扮演者非常重要的角色[17]，然而护士坦言在应对临终病人和家属时常常感到能力不足，经常出现焦虑、恐惧、悲伤等负性情绪[18]。本研究结果显示，两组护士CDS 总分及死亡接受能力、死亡思考表达能力、处理丧葬能力、处理失落能力、讨论他人死亡能力和讨论自我死亡能力维度得分在时间效应、交互效应及分组效应上均有差异（均P＜0.01）。说明基于建构主义的死亡教育可以提高护士多维度的死亡应对能力，可能是本研究所采用的干预方案具有较好的科学性和可行性，遵循先改变态度、后影响行为的教育理念，同时转变了以往的说教式方式，融入更多开放性方式，如主题讨论、观影体验、情景模拟、人生回顾、濒死体验等，该种方式灵活开放，以学生为主体，教师仅作为辅助，更能激发学习者的学习热情，其效果已得到广泛验证[19-21]，能够促进护士主动转变对死亡的态度，敢于在日常工作和生活中讨论死亡话题，乐于学习死亡相关的知识和技能，具有较高的自我效能，积极实践于临床，从而提高临终护理质量。但在提高护士的死亡处理能力方面效果欠佳，提示研究者在日后的进阶课程中应增加死亡及濒死的处理及调试相关培训，以更全面地增强培训效果。

4 小结

基于建构主义学习理论的死亡教育因其灵活、开放的教学特点乐于护士接受，可以提高护士多维度的死亡应对能力，可在安宁疗护人才培养中推广使用，然而本研究仅验证了其对低年资护士的教育效果，未来会进一步完善方案，并开展全院性的护士死亡教育培训，提高护士开展病人死亡教育的信心和能力，以更好地推动我国安宁疗护事业的发展。