超声引导收肌管隐神经阻滞在日间手术大隐静脉激光闭合术中的应用

周立民 韦凌英 赵国光 李国华 李 波 杨朋朋

山东第一医科大学第二附属医院麻醉科，山东泰安 271000

下肢静脉曲张是临床的常见病，大多数无明显不适感，而部分患者会有沉重的肿胀感，给日常生活构成较多影响[1-2]。 大隐静脉激光闭合术因具备操作简便、创伤轻微、术后恢复快等优势在此类患者治疗中广泛应用[3-4]。股神经阻滞是大隐静脉激光闭合术常用的麻醉方法，虽可有效减轻术中与术后疼痛，但存有股四头肌无力情况，影响术后的早期运动。 隐神经作为机体最长的神经，属于纯感觉神经，隐神经阻滞可复合坐骨神经阻滞进行下肢远端手术的完成，亦可单独用在小腿的内侧手术。 但隐神经较为细小，且无运动成分， 传统的神经定位技术难以达到临床麻醉需求。 随着超声技术的不断进步，促使收肌管隐神经阻滞成为可能[5]。 然而临床仍有大部分医师对于此麻醉措施在日间手术大隐静脉激光闭合术中的应用效果与安全性尚存争议。基于此，本研究观察分析超声引导收肌管隐神经阻滞在日间手术大隐静脉激光闭合术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至5月山东第一医科大学第二附属医院行日间手术大隐静脉激光闭合术的134 例下肢静脉曲张患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各67 例。对照组中，男35例，女32 例；年龄32～68 岁，平均（43.75±2.89）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级38 例，Ⅱ级29 例。 观察组中，男36 例，女31 例；年龄34～70 岁，平均（43.82±2.94）岁；ASA 分级：Ⅰ级40 例，Ⅱ级27 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准： 患者符合下肢静脉曲张的诊断标准；符合手术的相关指征，且无相关手术禁忌证[6]；患者依从性良好；病例资料完整；患者对本研究知悉且自愿加入。排除标准：患有精神疾病者；合并严重心功能不全、肝肾功能障碍者；存有全身性感染者。

1.2 方法

两组入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，开放静脉通路。

对照组超声引导下行股神经阻滞。患者取仰卧体位，髋关节略微展开，消毒铺巾，穿刺点以1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，产品批号190523）1～3 ml 行局部浸润麻醉， 采用Mindray TE7 超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）， 将10 MHz 的高频探头放于腹股沟韧带股动脉搏动点；当图像显现两个圆形暗区、外侧者有搏动，则可确定为股动脉，之后以平面内技术，将10 ml 0.5%的罗哌卡因（石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，产品批号190622）注射在其四周，完成股神经阻滞。

观察组于超声引导下行收肌管隐神经阻滞。患者取仰卧位，患肢膝关节轻度屈曲，大腿轻度外旋，超声引导下于大腿中段股动脉位于缝匠肌正下方位置探寻隐神经；探寻完成后将20 ml 局麻药物（0.5%罗哌卡因+0.5%利多卡因）注射在隐神经四周；若隐神经显示不清时，将局麻药物注入股动脉外侧、股内侧肌与缝匠肌肌筋膜间隙内；并在大隐静脉主干四周注射肿胀液，完成股部麻醉，肿胀液由250 ml 生理盐水+100 mg 罗哌卡因+100 mg 利多卡因+0.1 mg 肾上腺素（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021054，产品批号190426）+2.5 mg 地塞米松（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020514，产品批号190813）组成。

手术结束送入病房，密切监测患者的各项生命指征，观察至两组出院。

1.3 观察指标及评价标准

①血流动力学：于术前（T1）、手术开始（T2）、转入病房15 min（T3），采用多功能监护仪监测两组的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。②疼痛程度：于术中及术后2、4、8 h，以疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[7]评估。 量表共计10 分，分数越高，患者疼痛越重。 ③下肢肌力情况：于转入病房及术后2、4、8 h 比较两组的下肢肌力，肌力分为5、4、3、2、1、0 分，其中5 分为肌力正常；4分为存有可抗的弱阻力；3 分为抗重力不抗阻力；2 分为患者无法抗重力；1 分为腿部可收缩；0 分为完全瘫痪[8]。 ④比较两组术后首次下床活动与住院时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学的比较

两组患者T1、T2、T3的HR、MAP 组间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T2、T3的HR 低于T1，MAP 高于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间点血流动力学的比较（±s）

表1 两组患者不同时间点血流动力学的比较（±s）

注 与本组T1 时比较，aP＜0.05；HR：心率；MAP：平均动脉压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 HR（次/min）T1 T2 T3 MAP（mmHg）T1 T2 T3对照组（n=67）观察组（n=67）t 值P 值78.56±3.49 77.94±3.53 1.022 0.309 75.35±2.87a 75.22±3.15a 1.671 0.097 74.63±2.57a 74.52±2.43a 0.255 0.800 103.63±4.59 103.52±4.81 1.096 0.275 109.44±5.21a 110.36±5.43a 1.001 0.319 107.95±4.83a 108.21±4.94a 0.308 0.759

2.2 两组患者不同时间点疼痛程度的比较

术中及术后2、4、8 h，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后2、4、8 h 的VAS 评分均低于术中，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点疼痛程度的比较（分，±s）

表2 两组患者不同时间点疼痛程度的比较（分，±s）

注 与本组术中比较，aP＜0.05

组别 术中 术后2 h 术后4 h 术后8 h对照组（n=67）观察组（n=67）t 值P 值6.21±0.63 2.49±0.42 40.215＜0.001 2.85±0.36a 1.63±0.25a 22.784＜0.001 2.42±0.28a 1.35±0.21a 25.024＜0.001 1.32±0.18a 0.38±0.05a 41.186＜0.001

2.3 两组患者不同时间点下肢肌力的比较

转入病房及术后2、4、8 h， 观察组下肢肌力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2、4、8 h 两组的下肢肌力评分高于转入病房时， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者不同时间点下肢肌力的比较（分，±s）

表3 两组患者不同时间点下肢肌力的比较（分，±s）

注 与本组转入病房时比较，aP＜0.05

组别 转入病房 术后2 h 术后4 h 术后8 h对照组（n=67）观察组（n=67）t 值P 值1.75±0.35 4.25±0.29 45.021＜0.001 2.16±0.42a 4.43±0.31a 35.594＜0.001 3.55±0.45a 4.51±0.28a 14.826＜0.001 4.32±0.45a 4.83±0.11a 9.011＜0.001

2.4 两组患者术后首次下床活动及住院时间的比较

观察组的术后首次下床活动与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后首次下床活动及住院时间的比较（±s）

表4 两组患者术后首次下床活动及住院时间的比较（±s）

组别 术后首次下床活动时间（h） 住院时间（d）对照组（n=67）观察组（n=67）t 值P 值3.21±0.42 1.85±0.31 21.325＜0.001 1.82±0.35 1.09±0.28 13.331＜0.001

3 讨论

下肢静脉曲张在临床上具有较高的发病率，是由下肢表浅静脉功能障碍所致的疾病，可分为大隐静脉曲张与小隐静脉曲张两种类型，其中以大隐静脉曲张为主[9]。下肢静脉曲张主要以双腿酸胀不适，患肢沉重乏力、轻度水肿为主要症状，若未对其施以及时的治疗，易诱发浅静脉炎等[10-11]。 对于下肢静脉曲张，微创手术是主要手段，且在门诊即可进行，加之日间手术要求患者出院时运动能力恢复正常，故对临床手术类型及围手术期镇痛提出更高要求[12-13]。

既往麻醉方式主要以超声引导股神经阻滞配合手术，虽可起到良好的围手术期镇痛效果，但该麻醉方式会引起股四头肌肌力减弱， 不利于术后早期活动，故无法满足临床所需[14-15]。 本研究结果显示，两组各时间点的HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组VAS 评分低于对照组， 下肢肌力评分高于对照组， 术后首次下床活动与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导收肌管隐神经阻滞在日间手术大隐静脉激光闭合术中镇痛效果确切，且对患者的下肢肌力影响较小，可有效促进患者术后恢复。 原因在于隐神经从股神经分离，向尾部进入股三角，经缝匠肌下进入收肌管，与股静脉、股浅动脉、闭孔神经后支共同走行于收肌管中[16-17]。 因此，于此部位进行阻滞，局麻药物可局限作用于收肌管内的隐神经，从而达到比股神经阻滞更好的镇痛效果。 另外，股三角内隐神经阻滞区域较为接近股神经近处， 而药物在股三角内向近端分散到股神经四周时，易导致股四头肌减弱[18]。 收肌管隐神经阻滞能够有效避免股神经运动支受阻，故对患者的下肢肌力影响较小，从而加快患者术后恢复。值得注意的是，观察组有1 例患者发生股神经肌支阻滞，术毕不能独立行走，轮椅送返病房，2 h 后下肢肌力恢复。 分析可能与收肌管隐神经阻滞注射部位偏高或局麻药物向头侧扩散过多有关。

综上所述，超声引导收肌管隐神经阻滞在日间手术大隐静脉激光闭合术中效果确切，对患者的血流动力学与下肢肌力影响较小，且镇痛效果更佳，有利于患者术后尽早恢复。