领悟社会支持和分娩自我效能在孕妇心理弹性与FOC间的中介作用*

黄金贵，王龙琼，余昕烊，廖碧珍

(重庆医科大学附属第一医院产科 400016)

分娩恐惧(fear of childbirth，FOC)是孕产妇对即将到来的分娩从担心到极度焦虑，甚至想要逃避分娩的负面情绪体验[1]。FOC不仅影响产后母婴关系,而且与高剖宫产率、产程延长、创伤后应激障碍等相关[2-3]。调查显示，我国孕妇FOC发生率在50%以上[4-5]。因此，进一步开展FOC的研究具有重要意义。

心理弹性是指个体在面对逆境、创伤、艰难和持续的重大生活压力时的一种良好适应能力，对个体心理健康具有保护作用[6]。刘小燕等[7]研究表明，心理弹性是一种能够有效缓解孕妇FOC的保护性因素。但在心理弹性影响FOC的机制少有探讨。有研究显示，社会支持和自我效能是FOC重要预测因素[8-9]；社会支持缓冲作用理论及Bandura的自我效能理论，在影响个人心理健康的模型中起中介作用[10-11]；且自我效能感与社会支持呈正相关，当个体获得低水平的社会支持时，其自我效能感相应降低[12]。此外，心理弹性已被证实对领悟社会支持及自我效能感具有正向预测作用[13-14]。目前，针对孕妇FOC的研究集中在单一层面的变量因素，缺乏整体视角的关系机制剖析。因此，本研究在文献回顾基础上，假设社会支持与自我效能可在心理弹性对FOC影响中起链式中介作用，从自我效能与社会支持出发，分析心理弹性对FOC产生影响的作用机制，以期为缓解孕妇FOC制订有效可行的心理干预方案提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2020年9—12月在本院产科门诊进行产前检查并已建档(≥11孕周)的孕妇作为研究对象。纳入标准：年龄大于或等于18岁；单胎妊娠；无剖宫产指征及剖宫产史；孕周11～40周。排除标准：合并严重心、肝、肾脏疾病；有妊娠合并症或并发症；有精神疾病史。该研究已通过本医院伦理委员会的审批。

1.2 方法

1.2.1一般资料调查表

参照文献[1,15-16]自行设计。包括年龄、学历、居住地、婚姻状态、家庭人均月收入、孕周、产次等。

1.2.2FOC量表

采用LOWE[17]编制的分娩态度问卷(childbirth attitudes questionnaires，CAQ)，该量表包括4个维度(F1：对胎儿健康的恐惧；F2：对分娩时失去控制的恐惧；F3：对分娩疼痛的恐惧；F4：对医疗干预与环境的恐惧)，16个条目，按1～4级评分(1=无；2=轻度；3=中度；4=重度)，总分为16～64分，得分越高表明FOC程度越重，得分为16～<27、28～<40、40～<50、52～64分分别代表无、轻度、中度、重度FOC。危娟等[18]对CAQ进行汉化，并取得良好的信效度。本研究中Cronbach′s α值为0.916。

1.2.3自我效能

采用分娩自我效能量表(the short form of 32-item chinese childbirth self-efficacy inventory，CBSEI-C32)[16]测量孕妇的自我效能感。该量表由结果期望(outcome expectancy subscale，OE-16)、自我效能期望(efficacy expectancy subscale，EE-16)两个平行的分量表组成，每个分量表由相同的16个条目组成。按1～10级评分，总分为32～320分，得分越高表明分娩自我效能感越高[19]。该量表在中国孕妇中用来测量分娩自我效能的有效性及可靠性已经得到证实(Cronbach′s α 为0.96)[20]。本研究中OE-16、EE-16的Cronbach′s α值分别为0.964、0.969。

1.2.4社会支持

采用黄丽等[21]翻译并修订的领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)测量孕妇获得的社会支持程度。该量表包含3个维度(朋友支持、家庭支持、其他支持)，12个条目，采用1～7级(极不同意至极同意)计分，总分12～84分，得分越高表明感知到的社会支持越高。本研究中Cronbach′s α值为0.921。

1.2.5心理弹性

采用WANG等[22]翻译并修订的心理弹性量表(the 10-item connor-davidson resilience scale，CD-RISC-10)测量孕妇的心理弹性水平。该量表包含10个条目，按0～4级(从不至总是)计分，得分越高表明心理弹性水平越高。本研究中Cronbach′s α值为0.905。

1.2.6资料收集方法

由经过统一培训的调查员在产科门诊随机抽取符合纳排标准的25例孕妇进行预调查。正式调查前说明调查的意义，并说明问卷仅用于学术研究，对其提供的相关资料严格保密，征得孕妇同意后发放问卷，并当场收回，由研究者检查是否有漏项和不符合要求的条目，及时纠正和澄清。共发放问卷677份，回收677份，有效问卷646份，有效回收率95.42%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 共同方法偏差检验

运用Harman单因素检验法进行共同方法偏差检验的结果显示，第一个因子解释的变异量为33.21%，小于40.00%的临界标准，表明本研究数据不存在严重共同方法偏差。

2.2 孕妇一般资料

参与研究的孕妇共有646例，年龄18～42岁，平均(28.73±3.84)岁；71.21%(460/646)的受教育程度是本科或大专，82.82%(535/646)的孕妇在职，91.49%(591/646)的居住在城市，已婚妇女占98.92%(639/646)。产科特征中，孕周11～40周，平均(29.34±9.62)周，82.35%(532/646)的孕妇为初产妇。

2.3 各量表得分情况及相关性分析

孕妇CAQ量表得分为(32.49±8.64)分，CD-RISC-10得分为(26.51±5.83)，CBSEI-C32得分为(201.44±58.69)分，PSSS得分为(64.95±9.05)分。本组孕妇FOC轻、中、重度发生率分别为45.36%(293/646)，19.50%(126/646)，2.17%(14/646)，FOC总发生率为67.03%(433/646)。Pearson相关结果分析显示，CAQ与CD-RISC-10、PSSS、CBSEI-C32均呈负相关(r=-0.638、-0.614、-0.738，P<0.01)；CD-RISC-10与CBSEI-C32、PSSS呈正相关(r=0.593、0.604，P<0.01)；CBSEI-C32与PSSS呈正相关(r=0.627，P<0.01)。

2.4 领悟社会支持和分娩自我效能在孕妇心理弹性与FOC间的链式中介作用

通过修正指数得到最终模型，模型拟合良好(χ2/df=2.55，RMSEA=0.049，GFI=0.942，AGFI=0.924，IFI=0.971，TLI=0.966，RFI=0.945，PGFI=0.714)，见图1。领悟社会支持和分娩自我效能的中介作用及其链式中介效应均明显，领悟社会支持及分娩自我效能在心理弹性与FOC间的中介效应值分别为-0.105、-0.143，总中介效应值为-0.427，占总效应比重的59.39%，见表1。

*：P<0.05；**：P<0.01；C1～C10:CD-RISC-10量表的10个条目；F1～F4:CAQ量表的4个维度。

表1 中介效应Bootstrap检验和效应值

3 讨 论

妊娠与分娩是女性一生中的关键时期及重要转折点，促使女性完成社会角色的转变及家庭结构的改变。在此期间，女性不仅会发生解剖学和生理学的变化，而且会产生一系列负性心理变化，FOC即为妊娠妇女常见的心理问题。虽然FOC现状及影响因素相关研究较多，但FOC在孕妇中普遍存在且具有地区差异，经济水平、文化背景等都可能影响恐惧水平，各因素对于孕期FOC具有怎样的预测作用，以及各因素对于FOC的作用路径及系数尚不清楚，因此有必要进一步调查与分析。

本研究结果显示，CAQ得分为(32.49±8.64)分，略高于国内学者QIU等[16]的调查结果(31.30±8.43)分，但低于ZHOU等[4]的结果(33.92±10.17)分。本研究中孕妇FOC总发生率为67.03%，低于西安市报道的70.3%[4]、湖南省报道的78%[23]及佛山市的80.2%[7]。低水平恐惧可能促使孕妇采用心理咨询、学习分娩知识等方法积极应对分娩带来的挑战，克服恐惧与担忧，但随着恐惧水平升高，则可能会诱发焦虑抑郁、产程延长、创伤后应激障碍等[1]。孕期保健人员在注重生理疾病诊断的同时，也应加强对FOC的评估，了解其恐惧的主要方面，加强对孕产妇的健康教育，通过讲解分娩及育婴相关知识，对初产妇进行分娩技能的训练，教会初产妇减轻疼痛的技巧，减少初产妇因未知而产生的恐惧，以提高应对分娩的信心，降低恐惧程度。

本研究结果表明，心理弹性与FOC呈负相关，与文献[7,24]研究结果一致。心理弹性是个体免遭伤害的心理免疫系统,在面对创伤应激时,帮助个体缓冲或抵御应激造成的消极影响,进而促使个体心理恢复正常并自我成长[25]。心理弹性对FOC的影响可能是良好心理弹性水平的孕妇能够利用自身积极乐观和坚韧自强的品质对抗分娩应激，降低分娩事件对自身情绪的影响，同时对分娩进行正确的认知评价，缓解恐惧程度。心理弹性是不断在工作生活中动态变化的，在对孕妇进行心理干预时应注重对个体心理弹性的挖掘与提升，借助网络信息平台定期举办线上及线下活动,帮助孕妇及其家属丰富分娩相关知识,进一步增加孕妇坚韧乐观的心理品质,增强其心理弹性。

心理弹性对恐惧水平有负向影响，但少见相关作用机制研究。本研究通过结构方程模型分析发现，领悟社会支持、分娩自我效能在心理弹性与FOC间起中介作用，即心理弹性可通过二者间接影响FOC。分析原因：(1)可能是社会支持作为心理弹性外部保护因素[26]，其领悟的社会支持反映了个体在家庭、朋友和社会中感受被支持、被尊重理解的情绪体验和满意程度，与个体的主观感受密切相关[27]。心理弹性越高的孕妇对于社会支持的感知度则更积极[28]，其感受到的关心和温暖就会越多，在面临分娩时更可能获取勇气信心，缓解对于分娩未知事件的恐惧情绪。(2)分娩自我效能在心理弹性与FOC间起中介作用分析原因，可能是心理弹性高的孕妇能够充分利用自身心理资源，唤起和强化身心潜能来接受自然分娩事件，通过重新认知与合理评价分娩、积极配合产前检查等过程提高分娩自我效能感，使孕妇相信自己能够应对分娩中的挑战，降低恐惧感。而分娩自我效能低的孕妇往往夸张自然分娩的难度并怀疑自己的应对能力，管理、控制分娩过程的动力较低[8]。

因此，在未来在孕期保健工作中，针对FOC的干预措施不应仅限于其本身，医务人员应重视分娩自我效能及领悟社会支持二者的中介作用，可考虑联合其家庭完善社会支持系统，引导孕妇及家属意识到社会支持的重要性，鼓励配偶及家属参与产前保健，同时医院层面可借助网络构建信息交流网，为信息获取、经验分享提供便利平台，从而提升孕妇社会支持水平。HOWARTH等[29]研究表明，基于分娩技巧的训练准备能有效提升孕妇的分娩自我效能，包括呼吸训练、减压练习及身体锻炼，另外孕妇瑜伽[30]、产前健康教育[31]等都有助于分娩信心的提升。

本研究探讨了心理弹性与分娩恐惧的关系，验证了领悟社会支持和分娩自我效能的中介作用，为FOC的预防与干预提供了新的方法和思路。但本研究仍存在以下局限性：(1)调查仅在一所三甲医院进行，且采用便利抽样法，样本代表性不足；(2)本研究为横断面调查，后期应开展纵向研究来探讨变量间的因果关系。