卵巢储备正常不孕女性低获卵数的高危因素分析

卜晓萌，刘艳君，周丽颖，张巧利，马延敏，贾婵维

(首都医科大学北京妇产医院/北京妇幼保健院生殖医学科，北京 100026)

我国不孕不育患病率为7%～10%[1]，辅助生殖技术(ART)是解决不孕症的重要治疗方法之一。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要步骤是控制性卵巢刺激(COS)，COS的关键是获得足够的卵母细胞[2-3]。普遍认为获卵数与女性年龄和卵巢储备功能相关。卵巢储备功能正常的患者大多数卵巢反应好，获卵数正常；但有少数患者控制性促排卵治疗后，出现卵巢低反应(POR)，获卵数少。但目前对于卵巢储备正常患者获卵数少的原因尚不明确。本研究对COS治疗中卵巢储备正常、获卵数低的不孕女性的临床资料进行回顾性研究，探讨引起这类患者获卵数低的影响因素。

资料与方法

一、研究对象

收集2019年1月至2021年10月在首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科行IVF-ET的49例卵巢储备正常、COS治疗后获卵数低(<4枚)的不孕女性为低获卵组。并以低获卵组年龄(±1岁)和基础窦卵泡数(AFC，±3)为标准进行1：3比例配对，纳入同一时间段行IVF-ET治疗的卵巢储备正常且获卵数>8枚的不孕患者147例为正常获卵组。纳入标准：(1)女方年龄20～38岁；(2)抗苗勒管激素(AMH)>2 ng/ml，8个<基础AFC<20个，月经第2～3天基础FSH<10 U/L。排除标准：(1)合并内分泌疾病，如高泌乳素血症、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等；(2)染色体异常；(3)自身免疫性疾病；(4)所需信息不完整。

二、研究方法

1.COS方案：在月经期第1～3天抽血检测生殖激素水平，并经阴道超声评估AFC个数，根据患者病情制定促排卵方案(如短方案、超短方案、长方案、拮抗剂方案、超长方案等)；每2～5 d通过超声和生殖激素水平监测卵泡发育情况，当2个及以上优势卵泡平均直径达17～18 mm时，给予人绒毛膜促性腺激素(rHCG)(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg皮下注射。

2.取卵：在rHCG注射后36～38 h经阴道超声引导下行卵巢穿刺取卵术。取卵后在显微镜下观察并记录卵母细胞个数。

3.观察指标：(1)基本特征：年龄、体质量指数(BMI)、基础FSH(bFSH)、基础LH(bLH)、AFC、AMH、不孕原因；(2)既往史：既往妊娠史、盆腔手术史、宫腔手术史；(3)COS情况：促排次数、促排方案、Gn用量。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者基本资料比较

本研究共纳入196例患者，平均年龄(32.65±2.95)岁，平均BMI(23.69±3.96)kg/m2，月经周期平均(29.71±2.59)d，bFSH水平(6.82±1.65)U/L，bLH(4.19±2.35)U/L，AMH(5.09±2.71)ng/ml，AFC(14.02±4.74)个。两组患者的平均年龄、bLH、AFC、AMH水平均无显著性差异(P>0.05)。低获卵组的BMI和bFSH显著高于正常获卵组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较(-±s)

二、两组患者既往病史资料比较

两组患者原发不孕、宫腔手术史、不孕因素[输卵管因素、男性因素、子宫内膜异位症(EMS)、其他因素等]比例均无统计学差异(P>0.05)，但低获卵组的盆腔手术史比例显著高于正常获卵组(36.73% vs.17.01%)(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者既往病史资料比较[n(%)]

三、两组患者促排卵情况比较

两组患者中首次IVF比例、不同促排卵方案(长方案、短方案、超短方案、拮抗剂方案、超长方案、其他方案)比例、Gn启动剂量、Gn天数及Gn用量均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者促排卵情况比较[(-±s)，n(%)]

四、影响获卵数的多因素回归分析

考虑到本研究纳入样本量较小，为进一步排除干扰因素，将前述单因素分析中有显著性差异的因素(BMI、bFSH及盆腔手术史)及临床实际中可能对获卵数有影响的因素(AMH)作为变量纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，高BMI和盆腔手术史为影响获卵数的独立因素(P<0.05)，bFSH和AMH并不显著影响卵巢储备正常患者的获卵数结局(P>0.05)(表4)。

表4 获卵数影响因素的多因素回归分析

讨 论

卵巢储备反映在卵母细胞的数量和质量上，是女性生育潜能的体现。卵巢储备正常是指卵巢内存留的可募集卵泡数量及质量正常，目前尚无统一标准。根据2015年卵巢低反应专家共识[4]和2011年欧洲人类胚胎与生殖学会博洛尼亚共识[5]，普遍将年龄<40岁、bFSH<10 U/L、AFC>7个、AMH>1.1 ng/ml视为卵巢储备正常人群。在本研究中，为降低卵巢储备偏低患者的干扰，强调真正存在基础卵泡和获卵数差异的患者群体，故将纳入年龄标准提高到38岁，AMH水平提高至2 ng/ml。

IVF-ET助孕治疗中大多数卵巢储备正常人群对促排药物敏感，获卵数在10～15左右[6-7]，这类患者称为卵巢正常反应者。在临床工作中也有少数患者的年龄及术前各项指标均提示卵巢储备正常，但促排卵后卵泡生长少，获卵数少。本研究在卵巢储备正常、行COS治疗的3 062例患者中发现获卵数<4枚的患者共49例，发生率约为1.6%。有文献报道POR的发生率在6%至35%之间[8-9]，而卵巢储备正常患者COS治疗后出现POR的发病率不详。

POR是指COS治疗中卵巢对Gn刺激反应不良[5]，多见于高龄或卵巢储备功能差的患者。Alviggi等[10]于2016年提出波塞冬标准，将POR患者分为“意外POR”和“预期POR”两类。本研究中低获卵数患者就属于“意外POR”的一种类型，其低反应的病理生理机制尚不完全清楚。有研究发现一些特定的遗传多态性会导致卵泡对外源性Gn的敏感性降低，进而导致卵巢的低反应性[11-14]。环境污染物也可能影响卵巢的反应性[15-17]。一项回顾性研究表明，卵泡内苯含量的升高与获卵数和可移植胚胎的减少有关[15]。因此，如何在COS前提前筛查可能导致获卵数低的相关因素，对于后续COS结局较为关键。

在本研究中，通过对可能影响获卵数的临床因素进行单因素和多因素分析，发现高BMI和盆腔手术史是卵巢储备正常不孕女性COS后获卵数低的主要危险因素。既往文献结果显示，高BMI女性在助孕治疗过程中更容易出现胚胎质量差、着床率低、流产率高的现象[18-19]。高BMI导致卵巢储备正常不孕女性获卵数少的原因尚不完全清楚。推测其原因可能为高BMI患者多存在胰岛素抵抗，体内胰岛素水平较高，而高胰岛素水平会进一步导致睾酮升高，进而影响卵母细胞的生长，导致获卵数下降[20-22]。另一方面，高BMI患者的卵泡内瘦素浓度升高，可能诱发卵泡对Gn产生抵抗[23]，导致发育卵泡数量减少，妊娠率和活产率下降。有研究表明，高BMI不孕女性的卵母细胞纺锤体数量和结构与正常BMI患者存在差异；过高的BMI容易导致卵巢储备正常患者的卵巢反应低下，而减重可以使肥胖患者的获卵率提高[24]。本研究中，虽然低获卵组的Gn启动剂量略高于正常获卵组，但尚无显著性差异(P>0.05)。这是否提示低获卵组的Gn启动剂量相对不足？在减重的同时是否可以通过加大Gn启动剂量来提高获卵数？这些疑惑尚需后续进一步的深入探讨。

盆腔手术容易导致盆腹腔粘连，增加取卵手术的困难度，导致获卵数减少。另外，手术可能引发卵巢供血减少，进入卵巢内的外源性Gn浓度降低，从而出现潜在的卵巢反应性下降[25]。增大Gn启动剂量是否可以提高卵巢局部Gn浓度以提高获卵数还有待讨论。

本研究也存在一定的局限性，首先是纳入研究的患者较少，因为卵巢储备正常但获卵数少的患者在临床工作中并不多见，故低获卵组仅纳入了49例患者；另外，因样本量较小未对盆腔手术史进一步细分手术部位及类型，研究结论可能不够全面。未来需要更大样本量的随机对照试验加以研究，进一步细化影响因素；同时应设计基础实验，检测卵巢储备正常但获卵数低的患者卵泡液和颗粒细胞中相关基因和蛋白的表达水平变化，以期揭示高BMI对卵巢反应性负面影响的内在机制。

综上所述，本研究通过回顾性分析，结果显示高BMI和盆腔手术史是卵巢储备正常患者低获卵数的危险因素，提示在临床工作中应关注不孕症患者的体重控制和既往病史的综合评估。