双胎贫血-多血质序列征的诊断与处理

吕嬿，郭琦，周希亚

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院产科中心，国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730)

病例资料

孕妇32岁，孕1产0，因“孕28周+5天，不规律腹痛5天”至我院就诊。

本次妊娠系自然受孕，孕12周超声提示单绒毛膜双羊膜囊双胎。当地医院无创产前筛查提示21-三体、18-三体、13-三体低风险，中孕期开始定期监测胎儿超声，双胎胎儿结构未见异常，羊水量均在正常范围内。孕28周当日出现不规律腹痛，当地医院考虑先兆早产，给予硫酸镁静脉滴注、地塞米松12 mg bid肌肉注射共4次。孕28周+4 d复查B超发现双胎羊水池最大深度分别为12.9 cm、2.2 cm，考虑“单绒毛膜双胎、双胎输血综合征、先兆早产”，转诊至我院。

既往史：孕妇6年前于我院诊断为系统性红斑狼疮，孕前及孕期评估病情稳定，口服泼尼松5 mg qd、羟氯喹0.2 g bid治疗。免疫抗体中抗Ro52弱阳性、抗SSA(-)、抗SSB(-)。

孕妇于孕28周+5 d转诊至我院。超声检查结果：“胎儿1头围27.3 cm，腹围25.4 cm，股骨长5.1 cm，羊水池最大深度2.5 cm，胎心率169次/min；胎儿2头围28.2 cm，腹围25.6 cm，股骨长5.2 cm，羊水池最大深度14.5 cm，胎心率148次/min。胎儿1大脑中动脉收缩期峰值流速(PSV) 59.5 cm/s，胎儿2大脑中动脉PSV 40.1 cm/s”。超声提示“双胎之一羊水过多，双胎输血综合征不除外”。因先兆早产，于我院急诊入院后先后给予利托君、阿托西班抑制宫缩。孕29周+1 d早产临产，因胎儿1臀位行剖宫产，术前给予硫酸镁滴注4 h预防新生儿神经系统并发症，并给予琥珀酸氢化可的松 50 mg静脉滴注。术中娩出两个女婴，Apgar评分好，转入新生儿ICU。新生儿出生体重分别为1 360 g、1 400 g，血红蛋白数值分别为264 g/L和151 g/L，网织红细胞分别为5.84%和14%，网织红细胞比值2.4。

供血胎一侧苍白、水肿，受血胎一侧呈暗红色。图1 胎盘母体面视图

手术后检视胎盘，胎膜两侧胎盘面积大致相等，一侧胎盘母体面苍白、水肿，另一侧胎盘母体面暗红色(图1)。双胎脐带均为球拍状插入。聚丙烯颜料灌注胎盘血管(图2)，可见胎盘边缘一支供血胎动脉与受血胎静脉吻合，直径小于1 mm(图3)。根据新生儿血红蛋白差值、网织红细胞比值、胎盘血管特征，考虑最终诊断为双胎贫血-多血质序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)。

绿色为供血胎动脉，黄色为供血胎静脉，蓝色为受血胎动脉，红色为受血胎静脉。双胎脐带均为球拍状插入。图2 胎盘面积及脐带、血管分布

可见胎盘边缘供血胎动脉(绿色)与受血胎静脉(红色)吻合，直径小于1 mm。图3 胎盘血管吻合情况

病例警示

一、双胎贫血-多血质序列征与双胎输血综合征的区别与联系

TAPS是一种单绒毛膜双胎的并发症，见于3%～5%的单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎或2%～13%激光治疗后的双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)[1]。产前诊断TAPS要在临床上排除TTTS，即单纯的TAPS不存在双胎羊水过少-过多序列征，同时其中的多血儿大脑中动脉收缩期峰值流速(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)≤0.8中位数倍数(multiple of median，MoM)，贫血儿MCA-PSV≥1.5 MoM，或者2个胎儿MCA-PSV的差值≥1.0 MoM。产后诊断标准为2个新生儿血红蛋白水平差异≥80 g/L，并且贫血儿与多血儿的网织红细胞比值≥1.7[2-4]。TAPS被认为是单绒毛膜双胎慢性输血引起的并发症，通常是由直径<1 mm的胎盘动静脉吻合支造成的[5]，往往在中孕-晚孕期被诊断。由于动静脉吻合的血流是单向的，这类细小的吻合支使得血流以5～15 ml/24 h的速度[6]缓慢地从供血胎流向受血胎，造成了双胎间血红蛋白的差异。而缓慢的输血速度使得母胎界面的血流动力学得以发挥代偿作用，这可能解释了为何单纯的TAPS没有羊水过少-过多序列征。

但是，TAPS的产前诊断并不简单。在MCDA双胎的并发症中，最广为人知的是TTTS，发生率占MCDA的10%～15%[7]。TTTS的诊断标准为超声检查发现一胎羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后>10 cm)，同时另一胎羊水过少(羊水最大深度<2 cm)[2-3]；两个胎儿的羊水过多-过少是诊断的必要条件，同样与双胎共用胎盘的动静脉吻合密切相关。在胎盘深部能够找到大量或较粗的动静脉吻合支，且两胎之间的动静脉吻合不平衡。TTTS的发生孕周通常从孕16周开始，更常见于中孕期。TAPS由于羊水或胎儿大小缺乏明显差异，则更加隐匿，不容易诊断。

本例孕妇在28周出现不规律腹痛，当地医院的超声监测中，发现一胎羊水过多，怀疑TTTS，但未满足单纯TTTS的诊断标准，仅能称之为TTTS前状态。当地未进行胎儿大脑中动脉的血流监测，我院发现双胎大脑中动脉的峰值流速分别为该孕周的1.56 MoM和1.05 MoM；同时一胎羊水过多，亦不符合TAPS的诊断标准。因此临床怀疑胎盘存在小的血管吻合，后续可能发展为TTTS或TAPS，应继续每周进行监测。事实上，TTTS与TAPS可能在临床上有一定的重叠，有时还会合并选择性胎儿生长受限。本例TAPS的诊断是在出生后根据新生儿血红蛋白的差值和网织红细胞比值做出的，而胎盘血管的灌注也看到了供血胎和受血胎血管间的细小动静脉吻合支(<1 mm)，证实了该并发症发生的病生理机制。

二、TAPS的处理与结局

产前怀疑或诊断TAPS后，基本的处理策略是建议每周进行一次超声监测[4]。对于产前诊断的TAPS，目前国内外对其处理并没有共识，依然建议个体化处理。最新的数据来自国际TAPS登记研究[8]，这项来自17个中心的研究纳入了2014年至2019年的249例原发性TAPS病例：其中219例在产前获得诊断，平均诊断孕周为孕23.7周；分别采取了期待治疗(23%)、宫内输血(12%)、胎儿镜激光治疗(39%)、选择性减胎(8%)和分娩(16%)；平均分娩孕周为32.3周；总体的围产儿死亡率为15%，其中受血胎为7%、供血胎为22%(P<0.001)；新生儿严重并发症总体发生率为33%，受血儿与供血儿间无显著性差异(P>0.05)；不同处理方式的围产儿死亡率和新生儿严重并发症发生率均无显著性差异(P>0.05)。目前还没有足够证据支持哪一种处理更好，只能结合孕周、疾病情况、父母意愿做出个体化选择。

一项荟萃分析表明，原发性TAPS的早产率为86.3%[9]。本例孕妇28周出现不规律腹痛，诊断为先兆早产，予抑制宫缩且地塞米松促胎肺成熟，转诊至我院后经积极处理仍早产临产，终选择剖宫产分娩，分娩前应用硫酸镁减少早产儿神经系统并发症。鉴于单绒毛膜双胎并发症风险高，建议应转诊至胎儿医学中心及具备早产儿救治能力的医院进行诊治。

此外，TAPS的远期结局也值得关注。一项研究对49例原发性TAPS的远期结局进行了随访，中位随访时间为48个月，婴儿神经发育障碍的发生率为30%，更多见于其中贫血儿；多变量分析表明，分娩孕周和重度贫血为其独立危险因素[10]。

综上所述，单绒毛膜双胎的并发症并不仅限于TTTS，也有相对更隐匿的TAPS，由于临床表现可能重叠，应提高对单绒毛膜双胎并发症的警戒意识，加强对其识别和诊断能力。无论如何，TAPS的产前诊断目前仍存在一定困难，早产率很高，新生儿的近远期并发症也较常见，需要严密关注和长期随访。