4R 危机管理理论在肿瘤静脉化疗患者中的应用

何小莉 唐勇全 王鑫 胡婷婷 陶红

静脉治疗作为临床给药的主要途径，是应用最多的基础护理操作，但也是容易发生护理风险和护患纠纷的关键环节[1]。随着我国肿瘤化疗患者的增加，静脉治疗的作用日益突出。一些因管理不当而导致的静脉炎、药物外渗等并发症不仅增加患者痛苦和医疗费用，严重时甚至危及患者生命[2]。因此，规范肿瘤化疗静脉治疗管理十分必要。4R 危机管理理论由罗伯特·希斯(robrt heath)提出，是将组织的危机管理划分为缩减(reduction)、预备(readiness)、反应(response)、恢复(recovery)4 个阶段[3]。通过预先评估风险、提早拟定风险应对、提升应对能力,使相关人员能镇定应对风险并及时总结反馈，从而降低风险的发生率[4]。近年来，已把4R 危机管理理论应用于护理风险管理，对保障护理安全、提升护理质量起到了十分重要的作用。本研究将基于4R 危机管理理论的静脉治疗运用于肿瘤化疗患者护理管理中，做到事前、事中和事后控制，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年5 月—2021 年6 月在我院肿瘤血液科接受化疗的128 例患者为研究对象，纳入条件：①符合肿瘤诊断标准；②无化疗禁忌证和并发症；③有良好的认知和沟通能力；④自愿参与本研究并签署同意书。排除条件：①已发生化疗并发症；②严重认知障碍，无法配合；③血液呈高凝状态。本研究经医院伦理委员会审查同意。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组64例。观察组中男30 例，女34 例；年龄25～70 岁，平均51.00±13.86 岁。对照组中男29 例，女35 例；年龄26～73 岁，平均51.00±13.60 岁。两组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规静脉化疗管理，护理人员按照分级护理要求对病房进行巡视，观察静脉输液是否通畅，穿刺部位皮肤有无渗出、红肿等不适，输液完毕后采用0.9%氯化钠溶液进行封管。

1.2.2 观察组 采用基于4R 危机管理理论的静脉治疗管理，成立医药护一体化静脉治疗小组,包括肿瘤血液科医生、护士长、静脉治疗专科护士、伤口治疗专科护士、临床药师等成员。通过文献研究法学习4R 危机管理理论的内涵及操作方法，针对肿瘤化疗患者静脉治疗管理需求，具体的护理措施如下:

（1）缩减阶段：主要评判可能存在的风险，实施针对性的安全评估。结合文献数据对现实情况进行客观判断，评估肿瘤化疗患者静脉治疗中可能存在的高危因素，从环境、结构、系统和人员4 个方面进行风险缩减管理，做到事前控制。收集2019年1～12 月肿瘤血液科化疗患者静脉治疗不良事件的种类，运用头脑风暴法对典型案例进行根因分析，找出人、机、料、法、环5 个方面的主要影响因素，通过德尔菲法和文献研究法制作肿瘤患者静脉治疗风险评估量表，完善肿瘤患者静脉治疗通路使用规范、标准作业书护理流程。自行设计调查问卷，了解肿瘤血液科护士在静脉治疗风险评估和并发症处理能力方面的现状，根据调查结果完善静脉治疗并发症应急处理流程和人员培训。

（2）预备阶段：①定期对科室人员进行培训。采用以问题为导向教学方法（PBL）、微课、工作坊和应急演练等多种方式的综合培训方法，培训内容包括静脉导管的选择、各类静脉导管维护技术、常见化疗药物基本知识、化疗护理常规、常见并发症的识别与处理程序等。②建立静脉治疗风险预警机制。实施化疗前，运用肿瘤患者静脉治疗风险评估量表进行风险评估[5-7]，护士在患者化疗中、化疗后运用基于循证的集束化护理[8-11]表单对静脉导管及周围皮肤进行护理核查并对患者进行健康教育，提高护理人员应对静脉治疗并发症的预防和处置能力，最大限度地防范风险的发生和减少伤害。

（3）反应阶段：静脉治疗过程中发生不良事件后，立刻启动三级补救程序：现场自救、现场他救和事后补救。护理人员迅速对事件做出正确的判断，确定静脉治疗并发症的类型，按照三级补救的流程处理静脉治疗中的风险事件，责任护士可以自己解决的，要立即采取措施进行现场自救；若一人之力无法解决时要上报护士长，安排专人协助解决；若给患者带来了比较严重的并发症，如皮肤溃烂、组织坏死等,要组织静脉治疗小组进行病例讨论，选择最优护理措施进行事后补救，把伤害降到最低。

（4）恢复阶段：包括人员和系统的恢复。静脉治疗小组和风险控制小组每个月联合召开1 次质控分析会，针对发生的事件，运用质量管理工具进行根因分析，总结经验教训，提出改进措施，不断完善静脉治疗风险评估、人员培训、并发症处置措施和流程，从而不断提升肿瘤患者静脉治疗质量。

1.3 评价指标

（1）静脉治疗并发症发生率:包括静脉炎、静脉血栓、药物外渗、感染、局部皮炎、皮肤破损等。并发症发生率（%）=（并发症发生例数/静脉治疗总例数）×100%。

（2）静脉通路管道非计划拔管率：统计因为导管脱出和导管堵塞引起的非计划拔管例数。非计划拔管率（%）=(非计划拔管例数/置管总例数)×100%。

（3）患者满意程度：运用我科自行设计的肿瘤患者静脉治疗满意度调查表，分成非常满意、满意、一般满意、不满意4级评分，非常满意是9～10分，满意是7～8 分，一般满意是5～6 分，不满意是≤4 分。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料组间率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉治疗并发症发生率比较

观察组静脉治疗并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组静脉治疗并发症发生率比较

2.2 两组静脉通路管道非计划拔管率比较

观察组因为导管脱出和导管堵塞引起的非计划拔管率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组静脉通路管道非计划拔管发生率比较

2.3 两组满意程度比较

观察组患者满意程度高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组满意程度比较

3 讨论

实施基于4R 危机管理理论的静脉治疗有利于降低肿瘤化疗患者静脉炎、局部皮炎、皮肤破损的发生率，减轻患者痛苦，减少患者治疗费用。2019年研究[12]显示，因恶性肿瘤导致的患者病死率高达23.91% ，而化疗是肿瘤疾病的最常用的治疗方法，但因化疗药品对血管的刺激等毒副作用，常常导致静脉炎、皮肤破损、静脉血栓等并发症[13]。陈梦瑾等[14]研究表明，肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)导管留置及护理工作中，导管相关并发症发生率达到了30%～40% 。因此护理人员要根据病情、治疗时间、血管条件、药物性质、经济条件等情况合理选择静脉通路并进行规范化的管理，从而延长导管使用时间，减低并发症发生率。本研究中，从导管的选择、置管的过程、管道的维护全过程实施标准化管理，因此静脉治疗并发症发生率低于对照组。虽然静脉治疗的运用大大降低了化疗相关并发症的发生，但是仍然不能完全避免，主要与护士对容易引起外渗的化疗药物相关知识掌握不牢固、对静脉化疗给药的安全管理意识缺乏有关。

实施基于4R 危机管理理论的静脉治疗有利于减少因导管脱出和导管堵塞引起的非计划拔管，延长静脉通路使用时间。有研究[15-16]显示，封管液选择不当、静脉血栓形成、患者手臂过度活动、导管维护不当、患者用力咳嗽等都是引起导管堵塞的危险因素，护士在导管维护过程中的风险评估及早期识别和管理中发挥着尤其关键的作用[17-18]。在本研究中，将基于循证的集束化护理表单用于静脉管道的日常维护核查和健康宣教，护士需要按照表单内容逐项完成护理并记录，极大地方便护士作业，有益于管道的维护和提高治疗依从性。在反应阶段，护理人员能够及时采取补救方法，在很大程度可以降低危害。个别患者的治疗依从性不高，需要进一步研究如何满足不同需求、进行个性化健康教育，以提高健康宣教效果。

实施基于4R 危机管理理论的静脉化疗可以提升患者满意程度，提高医护人员应急反应能力和风险防范意识。该理论将阶段性步骤与系统管理相结合，从患者、医护、管理着手，建立与不良反应相宜的预警信号，通过行之有效的培训和演练来提升医护人员的处置能力，并提高其风险预判能力，使其有效解决问题的技能得到提高[19]。研究[20]证实，在此理论上形成的护理风险管理可降低护理风险，提高护理质量，改善生活质量。在缩减和预备阶段的措施，有助于提高护士的护理能力和风险意识，反应、恢复阶段提前预测存在的危险因素，及早防范，从而预防相关不良事件的发生[21]。本研究结果显示，观察组患者满意程度高于对照组，这是因为，通过4 个阶段护理干预措施的实施，护理人员的风险辨别和应急能力得以提升，护理质量大幅改善，医务人员与患者之间的沟通增多，提升了患者满意程度。

4 小结

基于4R 危机管理理论的静脉化疗对肿瘤患者具有很好的作用，可以降低静脉炎、局部皮炎、皮肤破损等并发症的发生率，减少因导管堵塞引起的静脉通路管道非计划拔管，延长管道应用时间，提升患者满意程度，也可以提高护理人员应急反应能力和风险防范能力，改善护理质量，保障患者治疗安全。