基于儿童早期预警评分建立的路径式护理记录模板在危重呼吸系统疾病患儿中的应用

吕丽娜 张博 周恒 王小品 马彩霞

小儿呼吸系统疾病主要有急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘等，由于小儿呼吸系统尚未发育成熟，机体抵抗力低下，患儿在发生呼吸系统疾病后往往病情复杂，不好控制，病情有随时恶化的可能[1]。儿童早期预警评分表(PEWS）是结合儿科特点，用于评估患儿意识、呼吸和循环的评分表[2-3]。临床研究[4-5]证实，PEWS 在儿科急诊、留观室中的应用，能够及时准确地识别患儿病情，减少意外事件的发生。本次研究基于儿童早期预警评分表在我院小儿呼吸科中使用的危重护理记录单进行改进，从而制定出了路径式护理记录模板，探究其在危重呼吸系统疾病住院患儿中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取河南省人民医院儿科2018 年3 月—2020年2 月收治的危重患儿160 例进行研究，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组80 例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经我院伦理委员会批准同意，入选患儿和（或）家长也签署了研究知情同意书。

两组患儿性别、年龄、疾病诊断、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 纳入与排除条件

（1）纳入条件[6]：①呼吸系统危重症疾病患儿；②年龄≤14 周岁；③入院时发病时间≤7 d；④患儿生长发育状况基本符合同龄人水平；⑤父母一方或双方陪伴治疗；⑥家属具有一定认知能力，语言表达和沟通能力正常，能够配合研究；⑦患儿临床资料完整。

（2）排除条件[7]：①合并有其他严重内外科疾病；②合并先天性肺部疾病和呼吸道发育异常；③合并严重凝血功能障碍；④合并全身感染；⑤患儿家长存在严重视听障碍、认知障碍和智力障碍；⑥无固定家属或监护人陪伴；⑦涉医疗纠纷。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 进行呼吸科危重症疾病常规护理，包括：①保持病室环境安静、舒适、整洁，室内空气清新，每日通风2 次，维持室温在18～22℃，湿度在50%～60%；②密切观察患儿咳嗽咳痰、呼吸型态、生命体征及意识状况的变化，高热患儿及时降温，咳嗽痰多患儿遵医嘱雾化，促进排痰，缺氧患儿遵医嘱吸氧；③指导患儿进食高营养、易消化的流质或半流质食物，鼓励患儿多饮水，无法进食患儿通过静脉补液或鼻饲营养摄入；④遵医嘱给予患儿抗生素、止咳祛痰药，严格控制输液速度，观察用药效果和不良反应；⑤指导家长合理喂养，带领患儿进行适当户外活动，增强体质，提高免疫力，寒冷天气外出时注意保暖和佩戴口罩，积极预防呼吸道疾病。

1.3.2 观察组 在常规护理基础上基于儿童早期预警评分，构建路径式护理记录模板，并对患儿进行护理记录。具体实施措施如下：

（1）模板设计思路：以我院病例书写规范为基本要求，以儿童早期预警评分表(PEWS)为依据，临床责任护士从患儿入院起到患儿出院时运用PEWS 评分标准，见表2，对患儿进行病情评估和护理干预，以PEWS 评分结果提出护理诊断和干预方法，以“日”为单位，形成路径式护理记录模板，对患儿进行危重护理记录。

表2 PEWS 评分标准

（2）模板具体内容：在科室原护理记录单下方增加PEWS 评分记录栏，具体评分方法见表3，包括评估时间、评分、异常项目、护理计划和评估人签字等，将危重呼吸疾病患儿常见临床症状、干预方法和干预后效果制作成模板，如症状部分有患儿意识、精神反应、进食、咳嗽、咳痰量、呼吸型态、性状、进食、睡眠等，干预方法部分有遵医嘱给予药物剂量、给药方法、吸氧流量、吸痰、药物雾化吸入、物理降温、心电监护等、干预后效果部分模板有遵医嘱吸氧后患儿血氧饱和度、呼吸频率和型态，遵医嘱给予药物或物理降温30 min 后患儿体温下降等。模板中针对需要修改的字体部分使用不同颜色标出，以便护士在粘贴过后能够及时改正。

表3 PEWS 评分记录栏评分方法

（3）模板应用方法：针对本次研究在呼吸儿科成立项目小组，成员由研究项目的负责人、呼吸儿科护士长、2名主管护师和4名临床责任护士组成，由项目负责人负责，对全科护士进行培训，培训内容包括PEWS 的使用方法和路径式护理记录模板的使用方法，培训结束进行考核，考核合格后将该模板在观察组患儿中加以应用，以该模板设计的路径和方法记录患儿病情。患儿入院后进行首次评估并记录，填写住院患儿入院护理评估单和危重护理记录单，护士在使用路径式护理记录模板时，首先记录危重症护理单中传统部分，即患儿姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、入院时间、记录时间、生命体征、精神、左右瞳孔大小和反射、皮肤黏膜情况、入量（静脉补液、进食种类和量）、出量（大便、小便等）、吸氧（方式、流量）、体位、睡眠、特殊情况、护士签字等；然后填写PEWS 评分记录栏，依次为评估-干预-效果评价-记录，具体实施时先选择性复制与分值对应的记录内容，除异常症状、干预措施、干预后效果评价者3 项需要进行增减、修改和补充时，其他部分一般情况不需要修改。以护理部、呼吸科护士长和病区护士长组成三级质量评估和控制体制，病区护士长每周查看2 次护理记录模板使用情况，科护士长每周组织1 次晨会，集体评估和讨论本周护理记录模板使用中存在的问题，并提出改进意见，每月汇总1 次重点问题，在护士长例会中进行汇报分析和改进，以保证护理记录模板的持续质量改进。

1.4 观察指标

（1）统计两组患儿转入PICU 例数。

（2）比较两组患儿护理记录中护理缺陷的发生情况，包括缺乏专业术语、缺乏专科性、缺乏客观记录。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿转入PICU 例数比较

观察组患儿转入PICU 的例数少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿转入PICU 例数比较

2.2 两组护理记录缺陷发生情况比较

研究期间，对照组、观察组患儿护理记录次数分别是896 次、938 次，观察组护理记录缺陷发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组护理记录缺陷发生情况比较

3 讨论

吴金星等[8]研究指出，呼吸系统疾病是小儿住院患者最主要的病种，且经过临床调查显示，肺部感染等是患儿的主要病亡原因，小儿呼吸系统疾病多发且复杂，病情变化大，潜在危险多，而患儿又难以准确地表达疾病，治疗和护理都十分困难，临床中更应加强对呼吸系统疾病患儿的重视。

护理记录是对病情变化和护理措施的客观记录，也是临床医师观察病情、评估治疗效果和调整治疗方案的重要依据。本次研究结果显示，应用基于儿童早期预警评分的路径式护理记录模板对危重患儿病情进行记录，大大降低了护理记录缺陷的发生率，这一结果与孙贻霞等[9]研究结果基本一致。危重患儿一直是儿科护理工作的重点，因此危重患儿的护理记录也十分重要。但是临床调查显示，临床护士在护理记录中存在较多的内容不完整、书写不正确等现象，容易产生忽视病情、医疗纠纷、护士自觉书写工作繁琐等问题，本次研究依据儿童早期预警评分制定路径式护理记录模板，针对呼吸系统危重症疾病患儿的特殊性，使用医学专业术语制定了详细的模板，能够让护士在记录中进行直接套用，从而节省了自行编写的时间。同时PEWS 护理记录模板采用结构式、标准化的格式，对小儿呼吸系统疾病中的症状、干预措施、干预效果等进行了具体化、客观性和专业性的描述，避免了低年资护士由于缺乏护理记录经验而写错、遗漏或未使用专业术语进行记录，从而减少了护理记录缺陷的发生，提高了护理记录的书写质量[10]。

本次研究结果显示，观察组转入PICU 的例数少于对照组，这一结果表明，应用基于儿童早期预警评分的路径式护理记录模板对危重患儿病情进行记录，能够大大降低患儿PICU 转入率。究其根本，是因为儿童早期预警评分表在小儿呼吸系统疾病中具有的病情评估、预测效果，同时护理模板又能够将评估结果进行准确的记录反映。唐慧等[11]研究指出，PEWS 能够对急性白血病患儿粒细胞缺乏、感染、休克等病情危重现象进行准确的早期预警，从而能够让患儿得到及时治疗，为改善疾病转归赢得时机。周麟永等[12]研究也得出，PEWS 对急诊重症患儿的病情判断具有较好效果，尤其是对呼吸和循环系统疾病，具有较高的病情反映能力；郭纯云等[13]将PEWS 应用于儿科普通病房中，结果显示，PEWS 的应用在患儿病情评估、去向预测、医生和患儿家属对护士的满意度等方面，均具有较好效果。同样，林俊宏等[14]研究也证实，PEWS 对住院呼吸系统疾病患儿的病情判断敏感度和特异度都极高，对患儿疾病严重程度和转入ICU 的预测准确度也较高。而本次研究在PEWS 的基础上，对呼吸科危重疾病患儿的护理记录单制定出了规范的模板，在护士对患儿病情观察和评估，记录内容和记录频率等方面均进行了路径式、标准化、模板化的设定，这一设定更能够帮助低年资护士全面精准地评估患儿病情，把握护理工作的重点，模板简洁明了，突出重点，能够让医护人员及时了解到患儿目前的病情状况，早期发现病情变化并进行及时干预，进而最大限度地避免患儿病情恶化，减低PICU 转入率。赵燕等[15]进行了类似的研究也指出，根据患儿PEWS 评分的具体分值进行标准干预和个体化干预，能够对患儿病情变化进行及时有效的应对，避免恶化。

综上所述，基于儿童早期预警评分的路径式护理记录模板对危重呼吸系统疾病住院患儿进行护理记录，可有效减少护理书写缺陷发生，提高护理记录书写质量，降低患儿非计划性转入PICU 的发生率。