不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果分析

云 佳 陈秀霞

(联勤保障部队第九00医院莆田医疗区麻醉科 莆田 351100)

自然分娩作为妊娠产妇自然终止妊娠的途径，剧烈的分娩痛会引起产妇一系列生理变化[1]，产妇在生产过程中易出现宫缩乏力风险，刺激体内儿茶酚胺分泌，进而导致内环境紊乱。随着麻醉技术发展，硬膜外麻醉风险相对较低，成为分娩镇痛的主要方法[2]。舒芬太尼联合罗哌卡因镇痛效应强，在硬膜外分娩镇痛中被广泛应用[3]。但选择最理想的应用浓度仍值得探讨。因此，本研究探讨127例分娩镇痛的患者应用不同浓度(0.075%、0.125%)罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

获取医院伦理委员会批准后，选取2018年4月-2019年4月我院收治的127例行分娩镇痛产妇为研究对象。按照随机数字表法分为A组63例和B组64例。A组年龄23～30岁，平均年龄(25.01±1.12)岁；体质量57～65kg，平均体质量(61.21±1.21) kg；孕周38～40周；平均孕周(39.11±1.82)周；初产妇37例(58.73%)，经产妇26例(41.27%)。B组龄22～29岁，平均年龄(26.13±1.03)岁；体质量58～63kg，平均体质量(60.11±1.23)kg；孕周38～41周；平均孕周(39.23±0.71)周；初产妇35例(54.69%)，经产妇29例(45.31%)。上述资料对比无显著性差异(P>0.05)。纳入标准：(1)具有临产的相关指征的产妇；(2)无罗哌卡因及舒芬太尼使用禁忌证；(3)肝、肾功能和凝血功能均正常；(4)患者均自愿参与并签署知情同意书；(5)均为单胎妊娠。排除标准：(1)存在药物禁忌证；(2)有椎管内阻滞穿刺禁忌症；(3)凝血功能存在严重缺陷的患者。

1.2 方法

硬膜外麻醉：进入产房后将上肢静脉开放，予以心电监护及鼻导管吸氧，密切监测胎心。协助产妇左侧卧位，充分暴露穿刺部位，常规消毒处理并行硬膜外麻醉，经L3～L4间隙成功后，将硬膜外导管经头端置入，回抽无血无脑脊液后注射1%利多卡因(石家庄以岭药业，H13021928，20mL∶0.4g)2mL作为试验剂量，连接镇痛泵开始硬膜外镇痛。麻醉药物：罗哌卡因(AstraZeneca AB公司，JX20110023,10mL∶100mg)和舒芬太尼(宜昌人福药业，H20054172，1mL∶50μg)。

A组：使用0.075%罗哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滞，每小时6～14mL的输液速度 .

B组：使用0.125%罗哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滞，每小时6～14mL的输液速度。

参数设置：持续剂量6mL/h，按压单次剂量5mL，间隔时间30min。由助产士全程陪伴分娩，并及时检查宫口扩张情况，根据产程情况停药。镇痛过程若宫缩减弱静滴缩宫素。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者不同时间点生命体征[血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)]、产程、镇痛效果和镇痛药追加次数及不良反应的发生情况。

生命体征：记录不同时间点(镇痛前后30min及分娩后)MAP、HR、SpO2水平。

产程：记录分娩各阶段产程时间。

镇痛效果：采取视觉模拟评分法(VAS 评分，总分10分)[4]，分别于镇痛后30min、分娩后，评价疼痛程度。VAS 评分5分以上则追加镇痛药并记录追加次数。

不良反应：记录下肢麻木感、恶心、瘙痒、发热。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间点生命体征比较

镇痛后30min时，A组SpO2水平均较B组高，MAP、HR水平均较B组低(P<0.05), 其余时间对比无差异(P>0.05)，见表1。

表1 不同时间点生命体征比较

2.2 两组产程时间比较

第一、二、三及总产程用时A组均较B组短(P<0.05)，见表2。

表2 产妇产程时间比较

2.3 两组镇痛效果比较

在爆发痛镇痛后VAS评分A组较B组低、镇痛药追加次数A组较B组少(P<0.05)， 见表3。

表3 两组镇痛效果比较

2.4 两组不良反应发生比较

A组不良反应的发生为15.87%(10/63)较B组31.25%(20/64)低(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生比较[n(%)]

3 讨论

分娩疼痛被认为是最难以忍受的疼痛之一，并且已经引入了许多医疗程序来缓解。目前的研究认为[5]，硬膜外镇痛是比其他技术更有效的方法，其有利于增强产妇分娩的信心，提高生产过程的舒适性。起效快、镇痛效果好，还要满足对妊娠结局影响小，防止发生运动阻滞等是分娩镇痛的充分且必要的条件，因此对临床麻醉医师选择合理的分娩镇痛药物较为严格。目前可用的镇痛方案多推荐使用罗哌卡因复合舒芬太尼的配方组合，在减少运动神经阻滞基础上不会影响镇痛效果。由于罗哌卡因属于新型长效酰胺类局部麻醉药，因此在浓度的选择方面所产生的镇痛效果不同。在较低浓度时具有高度的感觉神经阻滞及运动神经阻滞分离的特点，已经被广泛用于分娩镇痛[6]。这些研究说明其浓度不同其所达到的镇痛效果也存在一定的差异，为此，探求合理浓度的治疗方法对分娩者的预后至关重要。

分娩疼痛所致的应激反应可使产妇在整个产程过程中处于血压升高，心率增快等状态，这将不利于整个产程顺利进行。既往研究表明[7]，相对较高浓度局部麻醉剂可能会通过降低子宫收缩速度、强度等影响子宫活动，这无疑会影响分娩进程。本研究观察发现，0.075%浓度组合在镇痛30min后维持生命体征的稳定性具有优势。除此之外，本研究还观察到A组的整个分娩产程时间均较B组短(P<0.05)，这说明低浓度罗哌卡因在缩短产程时间方面也具有一定优势。这与低浓度时，罗哌卡因椎管内应用即可表现出感觉、运动神经阻滞分离[8]，在阻断疼痛信号传导的同时不会对处于产程中产妇的自行用力造成太大影响，更有利于产程的进展，因此能有效缩短整个分娩产程时间。

在以往的研究中[9]，已经发现对初产妇采用硬膜外罗哌卡因联合阿片类药物能有效减轻疼痛，且相较于高浓度者，低浓度在达到同样的镇痛效果时不会增加镇痛药追加次数。本研究纳入的研究对象不仅包括初产妇，也包括经产妇。结果证实，该镇痛方案在镇痛效果佳，可降低爆发痛时VAS评分。值得注意的是，本研究还发现，A组镇痛药物追加次数也减少，这进一步体现出0.075%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉的镇痛优势。这与罗哌卡因能增加神经动作电位的阀值，抑制神经冲动的分布和扩散，即使在低浓度状态下也能达到较好的镇痛效果有关。另外，郭敏等[10]认为，相较于初产妇，经产妇硬膜外罗哌卡因联合芬太尼的中位有效浓度明显升高，硬膜外镇痛后的硬膜外粘连会影响镇痛效果。但本研究并未将产妇类型进行分组研究，这可能是本研究不足之处，当然这也为后期开展此研究提供了新的方向。

局部麻醉剂更有可能通过多种免疫调节方式和细胞损伤与硬膜外相关的母体发热相关。因此，硬膜外的局部麻醉剂可能会以时间、剂量依赖性方式引发孕产妇不良反应。本研究中，A组不良反应15.87%(10/63)较B组31.25%(20/64)低，在胃肠道不良反应、下肢麻木等方面的不良反应明显降低，这一情况说明0.075%罗哌卡因在减少不良反应方面有一定积极意义。0.075%罗哌卡因在0.125%基础上降低了局部给药浓度，这在一定程度上可减轻相对高浓度的局麻药对机体体温调节中枢的影响，避免了局部麻醉剂以时间、剂量依赖的方式对对腹肌及下肢肌力造成影响。因此，相比0.125%浓度而言，降低罗哌卡因至0.075%在一定程度上改善不良反应优势明显。

综上所述，对于分娩镇痛患者使用低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼可有效缩短分娩时产程时间，爆发痛镇痛后VAS评分较低，稳定镇痛后生命体征，患者发生不良反应较少。