参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者的效果及对蛋白尿、Nrf2信号通路的调节机制

侯睿，胡炜，董佩，胡大军

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见并发症，据统计，约1/3糖尿病患者伴有DN风险，需给予重视[1-2]。目前，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blockade，ARB)是减少DN患者蛋白尿的有效手段，能一定程度延缓病情进展，但无法避免终末期肾病的发生，也难以降低全因死亡率[3-4]。参芪地黄汤化裁方是在六味地黄汤基础上化裁而来，与气阴两虚夹瘀证型DN病机契合[5-6]。核因子E2相关因子2(nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2)信号通路在肾脏中高度表达，在预防或延缓肾脏疾病发生发展中具有至关重要作用[7]。但关于参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB在DN Ⅲ～Ⅳ期患者中的应用价值及其对Nrf2信号通路的影响仍缺乏大量循证依据，故本研究对此进行探讨，旨在为临床提供数据支持,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年6月三峡大学第二人民医院收治的DN Ⅲ～Ⅳ期患者88例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各44例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、糖尿病病程、DN病程、DN分期等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(SXEY202100596)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组DN患者一般资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)西医标准符合“糖尿病肾病防治专家共识(2014年版) ”中DN相关诊断标准[8]；(2)中医标准符合“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准 (试行方案) ”中DN及气阴两虚夹瘀证辨证分型标准[9]；(3)DN分期Ⅲ～Ⅳ期。排除标准：(1)合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症者；(2)伴有感染性疾病者；(3)妊娠期、哺乳期女性；(4)原发性肾病或其他原因继发肾病者；(5)存在其他糖尿病微血管、大血管并发症者；(6)伴有结缔组织病、风湿性疾病者；(7)对本研究相关药物过敏或存在药物禁忌者。

1.3 治疗方法 2组均给予口服降糖药物、胰岛素控制血糖、控制饮食、适当活动等基础治疗措施。对照组另予ACEI/ARB治疗，ACEI选择依那普利(Merck Sharp & Dohme Limited)，10 mg/次，每天1次，口服；ARB选择缬沙坦(丽珠集团丽珠制药厂)，80 mg/次，每天1次，口服。观察组在对照组基础上给予参芪地黄汤化裁方治疗，组方：黄芪20 g，党参20 g，生地黄15 g，山药30 g，覆盆子30 g，山萸肉12 g，鬼箭羽15 g，丹参20 g，川芎15 g，芡实15 g，酒大黄3 g，桂枝10 g，随症加减：心烦心悸明显者加柏子仁20 g，酸枣仁15 g，牡蛎(先煎)30 g，龙骨(先煎)30 g；乏力倦怠明显者增加黄芪、党参至30 g；便秘明显者增加酒大黄至6 g；眩晕明显者加石决明20 g，天麻20 g；瘀斑明显者加三七粉6 g。均在本院中药煎药室煎制，加水煎至100 ml，早晚2次温服。2组均治疗12周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 中医证候积分评定：记录2组治疗前后双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软等症状，无为0分，轻微为2分，中度为4分，重度为6分，分值越高，提示中医证候越严重。

1.4.2 血糖指标检测：2组治疗前后抽取患者清晨空腹、餐后2 h静脉血各3 ml，离心半径为10 cm，3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用HPLC法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平，日立7600型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.3 肾功能指标检测：2组治疗前后采集患者清晨空腹静脉血、晨尿各2 ml，均离心处理，离心半径为10 cm，3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用免疫比浊法检测24 h尿蛋白定量(24 hUTP)水平，日立7600型全自动生化分析仪检测血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平，采用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(eGFR)。

1.4.4 外周血单个核细胞(PBMC)中Nrf2信号通路相关因子检测：2组治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 ml，抗凝后提取PBMC，采用实时定量聚合酶链式反应(RT-PCR)法测定PBMC中Nrf2、血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、醌氧化还原酶1[NAD(P)H:Quinone oxidoreductase 1，NQO1]水平。

1.4.5 不良反应：记录用药期间的不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、口干等。

1.5 疗效评价标准 2组疗效判定参考《中药新药临床研究指导原则》[10]。显效：24 hUTP水平较治疗前降低幅度>40%；有效：24 hUTP较治疗前降低幅度≤40%；无效：24 hUTP较治疗前无下降或升高。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗12周后，观察组患者总有效率88.64%(39/44)，高于对照组的70.45%(31/44)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组DN患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软积分及总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组患者双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软、总积分均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组DN患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.3 2组治疗前后血糖指标比较 治疗前2组HbA1c、FPG、2 hPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组HbA1c、FPG、2 hPG水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与观察组DN患者治疗前后血糖指标水平比较

2.4 2组治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组患者24 hUTP、SCr、BUN、eGFR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后，2组患者24 hUTP、SCr、BUN低于治疗前，eGFR高于治疗前，且观察组改善优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 对照组与观察组DN患者治疗前后肾功能指标水平比较

2.5 2组治疗前后PBMC中Nrf2信号通路相关因子水平比较 2组患者治疗前PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后，2组患者PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.01)，见表6。

表6 对照组与观察组DN患者治疗前后PBMC中Nrf2信号通路相关因子水平比较

2.6 2组不良反应比较 对照组患者不良反应总发生率为6.82%(3/44)，低于观察组的13.64%(6/44)，但2组比较差异无统计学意义(χ2=0.495，P=0.482)，见表7。

表7 2组DN患者不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

DN属于糖尿病微血管并发症，具有起病隐匿的特点，一旦病情进展至大量蛋白尿期，其发展至终末期肾病的进程加快，是终末期肾病的主要诱因，也是全球疾病负担的主要因素，防治形势极为严峻[11-12]。ACEI联合ARB是西医治疗DN的常规药物，其中依那普利作为一种ACEI药物，能够阻断AngⅡ生成，发挥降低血压、舒张血管作用，还可强化糖尿病患者胰岛素敏感性，有利于血糖控制；ARB能够抑制AngⅡ活性，弥补ACEI的不足，且具有调节血流、降低骨骼肌微血管阻力、改善胰岛素抵抗作用，两者联合在DN治疗中能取得良好效果，但在降低终末期肾病等终点事件方面存在较大局限性[13]。

中医学认为，DN属于“消渴病”，基本病机为气阴两虚、脉络瘀阻，主要表现为“本虚标实”，本虚为气阴两虚为主，标实多为血瘀、痰湿、浊毒阻滞肾之脉络，主张以益气养阴、活血化瘀、利湿化痰之法治疗[14-16]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，与吕翠岩等[17]报道结果一致，且观察治疗12周后双下肢浮肿、尿浊、倦怠乏力、腰膝酸软、总积分低于对照组，可见参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗DN Ⅲ～Ⅳ期患者疗效显著，能明显减轻临床症状。分析原因，参芪地黄汤化裁方中黄芪、党参具有滋补肾精、益气养阴功效；生地黄可养阴生津、清热凉血；丹参、川芎、桂枝具有活血化瘀、通肾络之效；山药可益气养阴、生津止渴；覆盆子、山萸肉、芡实具有益肾固精之效；鬼箭羽具有破血通经、凉血化瘀之效；酒大黄可逐瘀通经，诸药合用，共奏益气养阴、活血化瘀、利湿化痰之效，契合气阴两虚夹瘀证DN病机[18]。同时，本研究中的参芪地黄汤化裁方还采取了随症加减，能针对性地减轻临床症状，因此联合ACEI/ARB治疗时能显著提高疗效，促进临床症状改善。本研究数据还表明，观察组治疗12周后HbA1c、FPG、2 hPG、24 hUTP、SCr、BUN均低于对照组，而eGFR高于对照组。从现代药理机制推测原因在于：黄芪、党参能够改善肾脏微循环、减轻肾脏损伤、保护肾脏；生地黄具有降低血糖、利尿、强心、止血作用；山药具有降血糖、调节机体免疫功能、增强机体耐缺氧、抗氧化能力作用；覆盆子、芡实、酒大黄具有降低蛋白尿作用；山萸肉具有利尿、抗氧化、降压作用；鬼箭羽治疗糖尿病可有效降低空腹血糖水平[19-20]。故参芪地黄汤化裁方应用于DN Ⅲ～Ⅳ期患者能从上述多味中药的多靶点、多途径降低血糖水平、减少蛋白尿、改善肾功能。

Nrf2作为碱性亮氨酸拉链家族中的重要核转录表达因子，主要在肾脏中表达，激活后可结合抗氧化反应元件启动下游多种保护因子，发挥抗氧化、抑制炎性反应、增强线粒体免疫功能等多种作用，能够减轻肾脏损害[21-23]。陈潇颖等[24]报道指出，中药基于Nrf2信号通路防治DN能取得良好效果，为中药治疗DN提供更多可能性。本研究发现，观察组治疗12周后PBMC中Nrf2、HO-1、NQO1相对表达量高于对照组，说明参芪地黄汤化裁方具有调节Nrf2信号通路作用，可能是其治疗DN的重要作用机制之一，考虑与参芪地黄汤化裁方的抗氧化、抗菌抗炎、增强免疫作用有关，但具体机制仍有待后续详细探讨。此外，本研究还显示，2组不良反应发生率差异无统计学意义，提示参芪地黄汤化裁方具有良好安全性，可作为中医治疗DN Ⅲ～Ⅳ期患者的优选方案。

综上，参芪地黄汤化裁方联合ACEI/ARB治疗DN Ⅲ～Ⅳ期患者疗效显著，可明显减轻临床症状、降低血糖与蛋白尿水平、改善肾功能，还能有效调节Nrf2信号通路，且不增加药物不良反应。本研究不足之处是未详细探讨参芪地黄汤化裁方对DN Ⅲ～Ⅳ期患者远期预后的影响，需作进一步分析与探究，以获取更为全面的数据支持。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

侯睿：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，进行统计学分析；胡炜：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；董佩：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;胡大军：课题设计，论文撰写