肩关节镜手术中臂丛神经阻滞与关节腔内注射局麻药对术后镇痛的效果研究

黄 静 蔡云亮 王嘉炜 刘作坤 朱秋宇

广东省深圳市龙岗区人民医院麻醉科 (深圳 518000)

肩关节解剖结构复杂，肩关节炎、骨关节炎疾病患者进行手术治疗时，需要有良好的术野，以保障手术治疗可行性。肩关节镜手术创伤小、术后恢复快，在肩部手术中被广泛应用，但术后可导致患者产生难以忍受的疼痛感，若不采取及时有效的镇痛措施，可对患者患侧肩部活动造成影响，也可增加关节粘连发生风险，使得患者术后恢复时间延长，影响患者正常工作与生活[1]。臂丛神经阻滞是常用的麻醉方式，是一种往臂丛神经干周围输注局部麻醉药来阻滞该区域，使其产生神经传导阻滞，常用麻醉方式包括肌间沟法、腋路法和锁骨上方法，易于掌握，对肩部、桡侧和上臂等处的阻滞效果理想，基本不会导致气胸，但该方式会对患者前臂和非术区予以阻滞，导致手指发麻和手臂无力等，患者接受度不高[2-3]。因此，临床工作者需要选择一种更为安全有效的方式以镇痛，以恢复患者受损肩关节功能。研究发现[4]，关节腔内注射局麻药可获得理想的麻醉效果，利于术后镇痛，对患者活动限制小。在此背景下，我院将臂丛神经阻滞联合关节腔内注射局麻药运用至肩关节镜手术中，并与单纯臂丛神经阻滞予以对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为肩关节镜择期手术患者100例，研究时间自2018年8月—2020年8月，均经随机数字表法分组。对照组50例，27例为男性患者，23例为女性患者，年龄18～65岁，均值(44.12±2.54)岁，体质量55～80 kg，均值(67.18±2.21)kg，麻醉分级：Ⅰ 级24例，Ⅱ 级26例。观察组50例，男女均为25例，年龄20～64岁，均值(44.06±2.57)岁，体质量57～78 kg，均值(68.21±2.27)kg，麻醉分级：Ⅰ 级26例，Ⅱ 级24例。纳入标准：①年龄18～65岁；②对肩关节镜手术可耐受；③麻醉等级：Ⅰ 级-Ⅱ 级；④患者了解研究详情，主动参与。排除标准：①重要脏器功能异常者；②凝血功能异常者；③患肢运动或感觉异常者；④存在外周神经损伤者；⑤近期有镇痛镇静药物用药史者。2组一般资料对比无差异(P>0.05)，可予以对比。

1.2 方法

所有患者术前禁食水6～8 h，待患者进入手术室后，予以心电图检查，监测心率和血氧饱和度，开放静脉通路，观察组联合使用臂丛神经阻滞和关节腔内注射局麻药，具体操作为：面罩吸氧，对照组接受臂丛神经阻滞，去枕平卧，头向一侧偏去，确保颈部外露，消毒后，经超声引导，于前中斜角肌间确定臂丛C5、C6神经，通过平面外技术将20 mL浓度为0.25%的罗哌卡因注射液(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL:100 mg)注入肌间沟，随即于缝皮前往关节腔内注射20 mL浓度为0.25%的罗哌卡因注射液。手术完成，待患者清醒且恢复自主呼吸后，拔除导管，将患者送至麻醉恢复室，患者心率下降予以阿托品。对照组仅行臂丛神经阻滞，具体操作与对照组一致。

1.3 观察指标

1.3.1 2组不同阶段疼痛程度对比 于患者术前、术后6 h、术后24 h和术后48 h参照视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对两组患者疼痛程度予以判定，共计10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数下降证实疼痛程度缓解[5]。

1.3.2 2组不同阶段镇静效果对比 镇静效果参照Ramsay镇静评分判定：存在烦躁不安者为1分，安静合作为2分，对指令敏捷反应，但发音含糊为3分，患者嗜睡，经呼叫可唤醒为4分，患者嗜睡，呼叫时反应迟钝为5分，患者陷入深睡眠或麻醉状态为6分。得分2～4分之间证实镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.3.3 2组麻醉效果对比 比较对照组和观察组麻醉起效时间、苏醒时间和拔管时间。

1.3.4 2组不同阶段肩关节功能对比 患者肩关节功能根据肩关节Neer评分[6]判定，分为疼痛、功能、活动范围和解剖四项，分数越高证实肩关节功能越好，分别于术前、术后1周、术后1个月和术后3个月判定。

1.3.5 2组不良反应发生情况对比 对比对照组和观察组出现恶心呕吐、头晕、嗜睡和皮肤瘙痒的概率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组不同阶段疼痛程度对比结果

对照组和观察组术前疼痛程度无差异(P>0.05)，观察组术后6 h、术后24 h和术后48 h疼痛程度低于对照组，数据对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组不同阶段疼痛程度(VAS评分)对比结果 分)

2.2 2组不同阶段镇静效果对比

观察组术后6 h、术后12 h、术后24 h和术后48 h镇静评分低于对照组，数据有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 2组不同阶段镇静效果(Ramsay评分)对比 分)

2.3 2组麻醉效果对比

观察组麻醉起效时间、苏醒时间和拔管时间短于对照组，数据对比存在统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 2组麻醉效果对比

2.4 2组不同阶段肩关节功能对比

患者术前肩关节功能对比无差异(P>0.05),观察组术后1周、术后1个月和术后3个月肩关节功能评分高于对照组，组间对比有差异(P<0.05)，见表4。

表4 2组不同阶段肩关节功能(Neer评分)对比结果 分)

2.5 2组不良反应对比结果

观察组出现不良反应的概率为4.00%，高于对照组，数据对比存有差异(P<0.05)，见表5。

表5 2组不良反应对比结果 [n=50,n(%)]

3 讨 论

微创技术迅速发展，新方法和新技术更新换代使得关节镜技术得到迅速发展。肩关节镜下诊断与治疗在疾病诊断与治疗工作的开展中发挥着重要作用。与传统术式比较，关节镜手术切口小、创伤小、疼痛程度低，逐渐发展成为治疗肩部疾病和肩部创伤的主要术式[7]。但该方式应用后可使得患者产生严重的疼痛感，增加患者不适，也对患者术后康复功能恢复不利。因此，应在肩关节镜手术后采用科学规范的镇痛措施，以帮助患者缓解疼痛感。

现阶段临床主要是通过臂丛神经阻滞、加大局麻药用量和臂丛神经周围置管等方式缓解术后疼痛感。臂丛神经阻滞应用较为普遍，但该方式会使患者出现恶心呕吐、皮肤瘙痒和头晕等不良反应，影响患者术后恢复[8]。因此应予以肩关节镜手术患者一种更为有效的镇痛方式，以缓解疼痛，促进患者肩关节功能的恢复。

关节腔内注射指的是在无菌技术操作下，用空针刺入关节腔抽取积液以了解性质，为疾病治疗工作的开展提供依据，也可通过注射药物的方式来对关节疾病进行治疗。它是一种较为常用的给药方式，可根据患者病情，穿刺关节腔，往病灶处输注药物，来控制病情，提高治疗效果。在肩关节镜治疗中，往关节腔内注入激素类药物和镇痛药，可减少炎症因子释放，消除关节肿胀，对肩关节疼痛缓解作用明显。与其他用药方式相比，关节腔内注射给药，可迅速发挥药物治疗效果，可短时间内帮助患者控制病情发展，可有效缓解疼痛，利于后续治疗工作的开展，在术后镇痛中发挥着重要作用[9-10]。

文中数据显示，观察组麻醉效果优于对照组，出现不良反应的概率低于对照组，存在数据差异(P<0.05)，证实在臂丛神经阻滞基础予以关节腔内注射局麻药，可更好地发挥麻醉效果。也能减少臂丛神经阻滞所致恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，为麻醉安全提供保障。观察组术后疼痛程度评分和镇静评分低于对照组，肩关节功能评分高于对照组，数据对比存在统计学差异(P<0.05)，表明联合应用臂丛神经阻滞和关节腔内注射局麻药，可获得比单一臂丛神经阻滞更为有效的镇痛方式，镇静效果明显，可为患者术后肩关节功能的恢复提供良好基础，改善肩关节功能作用明显。

总的来讲，在肩关节镜手术中运用臂丛神经阻滞联合关节腔内注射局麻药，可提高麻醉效果；镇痛和镇静作用好，也能提高肩关节功能，不良反应少，存在广泛应用价值。文中纳入样本数量少，研究时间短，受麻醉医生操作和患者个体差异等因素的影响，所得研究结论主观性强，存在偏差，应在今后的研究中结合我院实际情况，增加满足标准的样本数量，延长研究时间，也要注重麻醉医生技术培训，尊重患者个体差异，努力获得患者配合，与其他医院开展随机多中心对照研究，旨在获得具有普适性的研究结论，以获得具有普适性的研究结论，促进肩关节镜术后镇痛工作进入新的发展阶段。