家庭睡眠习惯调查在孤独症患儿睡眠评估中的信效度研究

吴文华 温慧玲 郭碧华 黄肖霞 沈锦红

清远市妇幼保健院(清远 511500)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders，ASD)是由神经发育障碍导致的以社交交流障碍、重复刻板的兴趣及行为模式、感知觉异常为主要特征的疾病。美国疾病控制和预防中心公布的数据显示，ASD患病率在过去的10余年呈现逐渐上升的趋势(2006年为1/110，2020年为1/54)[1]；国内报道患病率约为1%。研究显示60%～86%的ASD患儿共患一种或多种睡眠问题，是正常发展儿童的2～3倍[2]。睡眠问题可加重ASD患儿的刻板行为、多动、易激惹、攻击行为、注意缺陷和社交等问题，严重影响患儿核心功能的恢复，故对ASD患儿的睡眠评估显得尤为重要[3]。我国目前常用的ASD患儿睡眠评估量表是儿童睡眠习惯调查问卷(children’s sleep habit questionnaire，CSHQ)，其能反应患儿睡眠抵触、入睡延迟、睡眠持续时间、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天睡眠，该量表起初设计用于正常发展儿童，研究人员在ASD患儿中也检验了其信效度，该量表信效度虽良好，但其主要评估了患儿的睡眠行为表现，未能考虑到ASD的核心症状和未能评估患儿的睡眠习惯[4-5]。Malow[5]等于2009年基于ASD患儿核心症状而研发的家庭睡眠习惯调查(family inventory of sleep habits，FISH)，该量表用于评估ASD患儿的睡眠卫生习惯，其在国外应用信效度良好，但尚未在国内验证。本研究将对FISH评估中国ASD患儿睡眠的信效度进行检验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取2019年1月—2020年12月在清远市妇幼保健院儿童语言行为科康复干预的2～6岁的ASD共患睡眠障碍患儿。入选标准：①患儿须同时符合2013年美国精神医学协会发布的《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》和2014年《国际睡眠障碍分类(第三版)》睡眠障碍诊断标准[6-7]；②年龄2～6岁，性别不限；③1个月内未服用外源性褪黑素、抗精神病、镇静及催眠药；④监护人自愿让患儿参加本研究且能够配合研究，并签署研究知情同意书。最终确定199例ASD共患睡眠障碍患儿，其中男170例，女 29例，平均年龄(3.70±2.33)岁。

1.2 研究工具

1.2.1 FISH[5]：该量表由美国范德堡大学Malow等于2009年基于ASD患儿核心症状而研发，用于评估2～10岁ASD患儿睡眠卫生问题。FISH有两个版本，其一是12项，另一个为22项睡眠习惯调查。因临床工作中FISH 12项运用较为广泛，本文仅对其进行信效度检验。FISH 12项收集患儿白天习惯、入睡前习惯、睡眠环境、睡眠常规以及睡前父母行为五方面的内容。对于每一个条目，照顾者指出患儿最近一个月内这种情况发生的频率(从不1分；偶尔2分；有时3分；通常4分；总是5分)。总分12～60分，得分越高表明睡眠习惯越好；其国外研究显示信效度良好[7]。国内可见其中文版，但未见信效度报道[8]。

1.2.2 CSHQ：由李生慧、金星明等[9]根据Judith A. Owens[4]2000年研发的版本修订而成。该量表共有45个题目，用于评估ASD患儿的睡眠问题。该量表从8个维度反映儿童睡眠情况，分别为睡眠抵触，入睡延迟，睡眠持续时间，睡眠焦虑，夜醒，异态睡眠，睡眠呼吸障碍，白天睡眠。

1.3 研究方法

1.3.1 研究程序 随机抽取2～6岁的ASD共患睡眠障碍患儿199例，患儿的照顾者同时完成FISH和CSHQ，间隔2周后照顾者再次同时完成上述问卷。

2 结 果

2.1 FISH的结构效度

患儿性别经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=97.09，P<0.05)。采用AMOS 24.0 对样本中(n=199)数据进行验证性因素分析，结果表明FISH 在ASD共患睡眠障碍中的的五因素模型拟合良好(χ2=79.05，df=44，χ2/df=1.80，P<0.001，SRMR=0.06, GFI=0.94，IFI=0.89, RMSEA=0.06)。因此，经验证后的FISH包括12个项目的5个分量表：白天习惯(2个项目，因子载荷为0.36～0.61)、入睡前习惯(3个项目，因子载荷为0.45～0.64)、睡前环境(2个项目，因子载荷为0.58～0.65)、睡眠常规(2个项目，因子载荷为0.56～0.78)、睡前父母行为(3个项目，因子载荷为0.53～0.71)。采用Spearman相关性分析各因子之间的相关系数。结果见表1。从表1 可看出，白天习惯分别与入睡前习惯、睡眠环境、睡眠常规、睡前父母行为呈正相关，入睡前习惯分别与睡眠环境、睡眠常规及睡前父母行为呈正相关，睡眠环境与睡眠常规呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 FISH五个维度之间的相关系数 (n=199)

2.2 同时效度

采用FISH评估ASD共患睡眠障碍患儿的睡眠习惯，用Spearman分析FISH各维度与CSHQ各维度之间的相关性，考察FISH各维度的同时效度。结果见表2。由表2可看出，FISH的白天习惯分别与CSHQ的入睡延迟、夜醒呈显著负相关，与睡眠抵触、异态睡眠、白天睡眠、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH的入睡前习惯分别与CSHQ的睡眠抵触、睡眠焦虑、白天睡眠呈显著负相关，与异态睡眠、睡眠呼吸障碍、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡眠环境分别与CSHQ的入睡延迟、睡眠焦虑、夜醒呈低度负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡眠常规分别与CSHQ的睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑呈显著负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡前父母行为分别与CSHQ的睡眠抵触、睡眠焦虑呈显著负相关，与睡眠呼吸障碍、白天睡眠、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH总分与CSHQ总分呈显著负相关，与睡眠抵触、睡眠焦虑、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天睡眠呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 FISH各维度与CSHQ各维度之间的相关性 (n=199)

2.3 预测效度

间隔2周后再次采用CSHQ对ASD共患睡眠障碍患儿的睡眠行为等问题进行评估，用Spearman分析FISH各维度与CSHQ各维度之间的相关性，考察FISH各维度的预测效度。结果见表3。FISH的白天习惯分别与CSHQ的入睡延迟、夜醒呈负相关，睡眠抵触、睡眠焦虑、异态睡眠、白天睡眠、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH的入睡前习惯分别与CSHQ睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑、白天睡眠呈负相关，与异态睡眠、睡眠呼吸障碍、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡眠环境与CSHQ的睡眠焦虑呈显著负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡眠常规分别与睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑呈显著负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。FISH的睡前父母行为分别与CSHQ睡眠抵触、睡眠焦虑呈显著负相关，与入睡延迟、睡眠持续时间、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、总分呈低度负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。FISH总分与CSHQ的总分呈负相关，与睡眠抵触、睡眠焦虑、异态睡眠、睡眠呼吸障碍呈低度负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 FISH各维度与间隔2周评估的CSHQ各维度之间的相关性 (n=199)

2.4 内部一致性信度和重测信度

总量表的内部一致性信度为0.71，间隔2周后的重测信度为0.85。结果见表4。

表4 FISH内部一致性信度和重测信度 (n=199)

3 讨 论

睡眠障碍是ASD的常见共患病之一，研究显示，社交障碍及家庭睡眠习惯也会引起睡眠障碍[10-11]。国外研究显示，FISH能基于ASD的核心症状而评估其睡眠习惯。本研究检验了Malow等[5]编制的FISH在中国ASD患儿睡眠评估中的信效度，对FISH的验证性因素分析结果显示，FISH五因素模型拟合良好，分别是白天习惯、入睡前习惯、睡眠环境、睡眠常规及睡前父母行为，且FISH各项目在其相应的因子上的载荷均大于0.36，表明该量表具有良好的结构效度。Malow等[5]认为FISH与CSHQ(一种已建立的睡眠行为测量方法)之间显著相关性的发现为FISH的结构效度提供了支持。这与我们的研究结果相一致。

在FISH的同时效度和预测效度的验证中，我们发现，FISH的五个因子与CSHQ的睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑、夜醒、白天睡眠显著负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，现有的研究证明，减轻睡眠焦虑及抵触，减少夜醒后，患儿更易形成良好的入睡前习惯及睡眠常规；固定的睡眠常规有助于患儿褪黑素的节律性分泌，使患儿获得自然睡眠[12]；这也与临床实践中良好的白天习惯和睡眠常规有助于患儿睡眠相一致。本研究中FISH总分与CSHQ总分呈显著负相关(r=-0.46，P<0.05)，这与Malow[5]等的研究中FISH总分与CSHQ总分呈负相关(r=-0.35，P<0.05)相一致。但FISH五因子与睡眠持续时间、异态睡眠、睡眠呼吸障碍则缺乏相关性，可能由于FISH只能量化睡眠卫生习惯，故其缺乏相关性。

本研究中FISH的内部一致性信度为0.71，各维度 Cronbachα系数均在0.73以上。间隔2周后再次对199例ASD共患睡眠障碍患儿进行重测，总量表的重测信度为0.85，各维度重测信度均在0.79以上。Malow[5]等对157名3～10岁儿童(包括93名ASD患儿及64名正常发展儿童)进行FISH信度进行检验，其结果显示FISH在ASD患儿中的内部一致性信度(Cronbach α系数)为0.61，重测信度为0.82。故本研究结与国外研究结果相一致。

综上，FISH在ASD患儿睡眠评估中具有良好的信度和效度，可作为ASD患儿的睡眠习惯的评估工具。