微创右侧腋下小切口手术入路治疗小儿先天性心脏病的临床研究

刘 炫，白上林，佘 凯，熊 伟，吴 旭，蒲建峰

(四川绵阳四〇四医院心脏大血管外科，四川 绵阳 621000)

先天性心脏病是一种最为常见的出生缺陷，发病率高达6‰～14‰，其中80%需要通过手术治疗。近年来，不断发展的心脏外科手术技术使先天性心脏手术后病死率和并发症发生率显著降低[1-2]。完美的手术修复可确保大多数先心病儿童拥有正常的预期寿命和良好的生活质量。正中切口(SMS)作为标准的心脏外科手术入路，能够提供良好的术区暴露，是目前使用最多的心脏手术入路。但是，由于SMS需要纵行劈开胸骨，经过前纵隔才能暴露心脏，创伤相对较大，会在孩子胸部正中产生明显的瘢痕，甚至影响其胸廓发育，可能引发长期的心理困扰[3-5]。随着生活水平的提高，人们对美的追求也越来越迫切。寻求一种创伤性更小且更美观的手术入路成为广大心脏外科医生的目标[6-8]。本研究旨在对比微创右侧腋下小切口(RAMT)与胸骨SMS手术入路治疗先天性心脏病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年1月至2020年10月手术治疗的小儿先天性心脏病患儿100例作为研究对象，随机分为RAMT组(A组)50例、SMS组(B组)50例。纳入标准：(1)通过心脏彩色多普勒超声确诊为先天性房间隔缺损(ASD)或室间隔缺损(VSD)；(2)年龄为1～6岁；(3)患儿父母知情同意；(4)无手术禁忌证和药物过敏史。排除标准：(1)干下型VSD；(2)肺动脉瓣中、重度狭窄。A组中ASD患儿28例，VSD患儿22例；男21例，女29例；平均年龄(2.60±1.39)岁，平均体重(13.11±2.76)kg。B组中ASD患儿25例，VSD患儿25例；男26例，女24例；平均年龄(2.67±1.29)岁，平均体重(13.63±3.12)kg。2组患者间病种、性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基础情况比较

1.2方法 2组患儿均由同一医疗组医师手术，麻醉医师及体外循环师固定。

1.2.1A组治疗方法 A组实施经RAMT手术。患儿左侧卧位，左腋下垫高8～10 cm，右臂外展并固定于头架。右腋后线第3肋骨下缘至腋前线第5肋骨下缘为切口，经胸大肌的边缘游离至第4肋间隙进胸膜腔，进入后在距离膈神经前1～2 cm处切开心包，上至主动脉-心包反折，下至下腔静脉-心包反折。暴露心脏，经此切口于升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。主动脉阻断钳及停跳液灌注针均由此切口进入。心脏停搏后在直视下完成手术操作。

1.2.2B组治疗方法 B组实施常规胸骨SMS手术。经胸骨中线切开胸骨，切开心包后暴露心脏，升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉，心脏停搏后在直视下完成手术操作。

1.2.3观察指标 比较2组患儿的手术时间、主动脉阻断时间、开胸时间(手术开始至体外循环开始时间)、止血关胸时间(拔出主动插管至皮肤缝合完成时间)、术中出血量、引流量、呼吸机使用时间、术后住院时间、病死率，以及术后肺部感染、胸廓畸形愈合、片周漏等并发症发生率。

2 结 果

2.12组患者观察指标比较 2组主动脉阻断时间及呼吸机使用时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组的手术时间、止血关胸时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间明显低于B组，而开胸时间高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者观察指标比较

2.22组间并发症发生情况比较 2组间手术成功率、胸廓畸形愈合发生率、肺部感染发生率及片周漏发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较

3 讨 论

自1958年苏鸿熙教授完成我国首例体外循环下VSD修补术以来，我国的先天性心脏病外科治疗水平一直处于世界前列[2]。目前，我国先天性心脏病手术约占所有心脏外科手术量的32.0%，儿童先天性心脏病的发病率虽逐年下降，但仍占所有先天性心脏病手术量的66.6%[9]，每年仍有大量的儿童进行心脏外科手术治疗。随着国家的发展、人们生活水平的提高和对美好生活的不断追求，心脏外科在保证治疗安全性的前提下，逐渐向微创化发展。

常用的微创先天性心脏病矫治手术方式为胸腔镜手术、部分胸骨离断微创手术、右胸前外侧切口手术、RAMT手术及经导管介入手术等5种方式。由于儿童股动、静脉相对较细，无法满足体外循环插管要求；儿童胸腔较小，不适宜开展胸腔镜手术。部分胸骨离断手术的皮肤切口短于SMS，但仍影响术后患儿胸骨发育。经导管介入心脏手术适用范围相对较小，仅能满足小部分小儿简单先天性心脏病治疗。右胸前外侧切口有破坏乳腺结构、导致乳房发育不良的风险，不建议对青春期前的患儿使用该手术入路[10-11]。儿童腋下皮肤柔软，肌肉相对较少，远离乳房组织，胸部深度较浅，肋骨弹性较大，易于暴露右侧心脏，也易于隐藏瘢痕，逐渐成为一种被广泛接受的先天性心脏病治疗手术入路[5,12]。有研究证实，经腋下小切口肋间隙进胸，肋骨两端附着点所受应力最小，可避免肋骨断裂及胸骨裂开。由于不伤及胸骨及纵隔，可减少纵隔感染、术后胸骨畸形愈合等并发症发生。手术切口不超过腋前线，避免了胸肌及乳腺组织损伤，降低了胸肌及乳腺发育不良等并发症发生率[4]。其他临床研究也证实，RAMT可以充分暴露右侧心脏结构，能够运用于ASD、VSD和完全房室间隔缺损(CAVSD)等手术[5,13]。

本研究为了防止因手术难易程度不同造成数据偏倚，在纳入条件中限定了ASD及VSD 2个常见病种。本研究结果显示，RAMT的开胸建立体外循环时间较SMS长，可能由于右侧腋下较心脏距离稍远，需要良好的心包悬吊牵引来充分暴露心脏，体外循环插管没有SMS熟练。就主动脉阻断时间而言，RAMT可与标准SMS手术相媲美，说明此手术入路能做到充分的解剖学暴露，对心脏内直视手术操作无影响。此外，RAMT的止血关胸时间、术中出血量及术后引流量等指标低于SMS，可能是因为此手术入路利用胸膜腔这个天然腔隙，不伤及胸骨及前纵隔。有报道显示，SMS切口最主要的出血原因是纵隔出血[14]，RAMT手术入路巧妙地避开了此区域，心包内止完血即可关胸，大大缩短了止血及关胸时间。RAMT的总手术时间短于SMS，除了充分的解剖学暴露外，较短的止血关胸时间也是手术时间缩短的一个重要原因。本研究证实，2种手术方式的手术成功率、胸廓畸形愈合发生率、肺部感染发生率及片周漏发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明RAMT是一种安全可靠、治疗效果堪比常规SMS的微创手术入路。

但微创RAMT手术入路在肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、干下型VSD等“左侧”畸形的先天性心脏病治疗中暴露相对较差，手术相对较困难[15-16]。但仍有研究能够通过此手术入路完成此类手术，并取得良好的治疗效果[17]。

综上所述，微创RAMT是一种可靠、有效、安全的先天性心脏病手术入路，可用于外科手术修复儿童ASD及VSD等先天性心脏病。