胆道镜联合腹腔镜对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果分析

李啸，彭朝忠，陈革华

苏州市吴中人民医院普外科，江苏苏州 215000

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见病之一，患者主要症状表现为上腹疼痛、腹肌强直、右肩放射疼痛等，对患者的日常生活、健康均造成不良危害。据临床研究发现，5%～10%胆囊结石患者均伴有胆总管结石情况，且近几年随着人们生活习惯等改变，胆囊结石合并胆总管结石患病率呈逐年升高趋势[1]。传统治疗胆囊结石合并胆总管结石多采取开腹手术方案，对患者造成一定伤害，且术后患者恢复较慢，容易出现多种术后并发症，安全性不理想。随着微创技术的改进与完善，胆道镜、腹腔镜手术的运用提高了治疗效果及安全性[2]。 该文针对2016 年6 月—2021 年9 月该院收治80 例胆囊结石合并胆总管结石患者进行研究，简述胆道镜、腹腔镜联合手术治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院接受治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者80 例为研究对象， 根据抛硬币法分为两组。对照组40 例患者，男18 例，女22 例；年龄32～89岁，平均（51.46±1.57）岁。 观察组40 例患者，男17例，女23 例；年龄32～89 岁，平均（51.48±1.56）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 研究通过医学伦理委员会批准。

纳入标准： ①经X 线、CT 诊断确诊为胆囊结石合并胆总管结石疾病； ②均同意参与且配合该次治疗研究。

排除标准：①合并其他肝胆疾病者；②抵触研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用开腹下外科取石手术， 术前指导其取平卧仰卧位， 并实施全身麻醉干预。待麻醉生效后对手术区域皮肤进行充分消毒，铺设镂空铺巾后行开腹操作， 切开腹部皮肤后逐层分离皮下组织，并向两侧牵拉和固定。充分暴露胆囊及周围组织，结扎胆囊动脉、胆囊管等组织后行胆囊切除术，再切开胆总管，用取石网篮、取石钳、钬激光碎石等方法行胆总管取石术，将胆结石、胆管结石胆囊等取出。

1.2.2 观察组 观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜下手术方案， 手术体位和麻醉方式和对照组完全相同。待麻醉生效后对脐部周围皮肤进行消毒，放置镂空铺巾后于脐下作小切口入路。 经由观察孔置入管鞘，建立二氧化碳人工气腹，要求在手术过程中腹腔内压强始终维持在13 mmHg 左右。人工气腹建立完毕后置入腹腔镜，对胆囊和周围组织进行观察。随后分别在右上腹部、剑突下分别建立操作孔，入路方向均向患者左侧倾斜30°， 同时将其头部抬高30°～40°。 经由操作孔置入相关手术器械，对胆囊所在三角区域实时解剖，先夹闭胆囊管、胆囊动脉远端，再行离断胆囊动脉， 但暂时保留胆囊管牵拉胆囊的相对位置。 在胆总管前侧作1 cm 左右切口，置入胆道镜对结石具体位置进行观察， 对距离较近的结石直接使用取石网给予捕捉， 如结石距离较远或直径较大时可使用钬激光碎石后再行取出。 待确认所有结石均取出后，于胆总管内放置T 型管或行一期缝合，并选择间断缝合方式闭合胆总管切口， 如缝合后无任何渗漏情况说明手术成功。最后将胆囊管、胆囊组织切除并取出体外，对操作区域给予充分止血，并使用浓度为0.9%的适温生理盐水溶液冲洗腹腔，确认无活动性出血点后预置引流管，闭合所有切口。

1.3 观察指标

记录并对比两组患者手术及术后恢复情况，涉及指标包括手术时长、患者术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、住院总时间。监测两组患者手术治疗前后炎性因子水平变化，包括C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）。 观察统计两组患者术后并发症总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比

观察组患者手术用时长于对照组， 但术中出血量少于对照组， 同时术后患者恢复用时均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

2.2 两组患者术前、术后炎性因子水平对比

观察组患者术后炎性因子水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者术前、术后炎性因子水平对比(±s)

表2 两组患者术前、术后炎性因子水平对比(±s)

?

2.3 两组患者并发症发生率对比

观察组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的发病率相对较高，和其他胆结石类疾病临床症状基本一致， 即包括明显的腹部疼痛和高烧，且伴有不同程度的黄疸症状，如在早期阶段未实施有效的治疗方案， 则病情会在短时间内恶化，另外诱发胆囊、胆管等组织癌变的概率也会大幅提升[3]。

目前临床治疗胆囊结石的方式可分为两种，分别是保守治疗和外科手术治疗。 其中保守治疗即是利用药物干预、 饮食调控等方式逐渐缩小结石的体积， 并使其可以随胆汁进入胃肠道内， 最终排出体外。 这种治疗操作简单，医疗成本较低，且不会给患者身体造成任何损伤，可适用于所有年龄段的患者。但保守治疗仅适用于直径相对较小的胆固醇性结石群体，体积相对较大者只能通过外科手术方式取石。大致可将外科手术方式分为传统开腹手术和腹腔镜联合胆道镜手术[4-5]。

传统开腹手术是介入性结石手术中应用范围最广的术式，其操作简便，且医生可以在直视状态下对胆囊、胆总管进行观察，以触摸的方式确认结石的具体位置，保障手术操作的精确度[6-8]。但开腹手术造成的创伤也相对较大，术中出血量高，患者术后不仅恢复速度较慢，且并发症发生率较高，因此导致使用人群大幅缩减，还会产生更多的医疗成本。腹腔镜下手术方式属于微创技术的一种， 不仅使手术创伤控制在最低限度内，也可降低术中出血量，使术后感染症状得到更好地控制。

腹腔镜联合胆道镜的手术方式较为新颖， 其可以更好地利用内镜技术的优势，以腹腔镜定位，再配合胆道镜直接观察胆囊、胆总管内的结石情况，相比于单纯腹腔镜下手术， 联合方案不仅提升了操作的准确性，也能更好地判断结石大小，继而选择合理的处理方法[9-11]。随着现代内镜技术的不断提升和完善，使得镜头分辨率得以提高，术中视野清晰，可大幅降低遗漏情况，提升了外科手术整体的安全性。与此同时， 传统开腹手术实施过程中腹腔内黏膜组织会直接与空气接触， 而这也是造成术后肠道粘连的重要诱因。腹腔镜下手术需预先建立二氧化碳气腹，而黏膜组织和二氧化碳接触时影响较小， 并不会诱发肠道粘连症状。 实际术中所使用的各类器械均为配套专用，整体相对纤细，切割胆囊、胆总管等组织时对周围结构形成的影响也相对较低， 进一步控制了胃肠道粘连的发生概率[12-14]。另外腹腔镜下手术时间较开腹手术并未延长， 因而不会出现麻醉药物作用时间过长引起的神经功能损伤。而如主刀医生熟练度较高则会大幅缩减手术时间，为后续神经、胃肠道等功能恢复提供更好的基础[15-17]。根据临床大数据研究显示，采用腹腔镜联合胆道镜手术后还可有效降低患者血液中炎性因子的含量，包括C 反应蛋白、白细胞计数等指标较开腹手术患者均相对较低， 该次研究结果同样得出上述结论，观察组患者术后CRP（52.14±5.33）mg/L、WBC（4.02±0.45）×109/L 均明显低于对照组（P＜0.05），这也说明了腹腔镜联合胆道镜术后人体应激反应程度较低，更有利于机体的恢复[18-19]。

表1 两组患者临床指标对比(±s)

表1 两组患者临床指标对比(±s)

?

该次研究结果显示， 观察组患者术中出血量（40.14±5.52）mL 明显少于对照组（P＜0.05），该研究结果与张军永等[20]发表文章所得结果相一致，其研究中实验组术中出血量（22.22±1.11）mL 少于对照组（79.32±10.56）mL（P＜0.05），由此证实胆道镜联合腹腔镜手术治疗对患者造成的伤害小，出血量少，对促进患者术后恢复具有积极影响。

综上所述， 胆囊结石合并胆总管结石患者通过实施胆道镜、腹腔镜联合手术治疗具有确切效果，能够促进患者术后恢复， 同时减小手术对患者造成的炎症反应，安全性佳。