胸椎旁神经阻滞麻醉生理干扰在乳腺癌改良根治术中的应用效果

程永冲，孙佳，邓姗，李欣洁，肖海峰，马光兵

联勤保障部队第九八七医院麻醉科，陕西宝鸡 721000

乳腺癌是我国女性发病率最高的癌症， 根治手术是其主要治疗手段。但已有研究表明，采用全身麻醉的乳腺癌手术患者中术后出现较强烈的急性疼痛与慢性疼痛分别约占40%与50%[1-2]，这表明仅采用全身麻醉进行乳腺癌根治术疼痛管理尚存在一定不足。 此外，术后恶性、呕吐等应激反应对术后康复产生不良影响，延长患者住院时间[3-4]。胸椎旁区域麻醉是恶性肿瘤手术后疼痛管理的积极辅助措施[5]。胸椎旁神经阻滞（TPVB）通过局部注射麻醉药物的方法，可用于胸廓手术、乳房手术的疼痛管理[6]。 已有研究证实， 乳腺癌手术患者采用胸椎旁神经阻滞能够减少镇痛药物的使用剂量，有效防止术后恶心、呕吐的发生，缩短手术恢复时间，有助于降低复发风险[7-8]。该研究以该院2019 年1 月—2021 年6 月收治的乳腺癌患者80 例为研究对象，分析TPVB 在乳腺癌根治术中的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的乳腺癌患者80 例， 纳入标准：经病理学检查确诊乳腺癌者；未接受放化疗者；无手术禁忌证者；拟行改良根治术者；年龄18～75 岁者；自愿参加研究者。 排除标准： 合并严重心血管疾病者；对所用麻醉药物过敏者；合并凝血功能异常者；合并严重肝、肾器质性疾病者；合并感染性疾病者。上述患者随机分为两组，各40 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 该研究已获医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

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1.2 方法

两组均行全身麻醉，入室后监测生命体征，开放上肢静脉通路，用咪达唑仑（国药准字H20113387）2 mg、氟比洛芬酯（国药准字H20133246）50 mg、舒芬太尼 （国药准字H20203651）0.5 μg/kg、 丙泊酚（国药准字H20123137）5 μg/mL 诱导麻醉。 起效后静脉注射苯磺酸顺式阿曲库铵（国药准字H20183357）0.15 mg/kg，并连接麻醉机，泵注丙泊酚4～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（国药准字H20143314）0.2 μg/（kg·min），同时每隔30 min 注射苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。 术中通过调整药物剂量，维持脑电双频指数值40～60。 术后均使用静脉自控镇痛（PCIA）。

观察组在全麻诱导前行TPVB，超声辅助确定T4间隙，消毒铺巾，1%的利多卡因（国药准字H20059049）局部麻醉后于穿刺点缓慢注入0.5%的罗哌卡因（国药准字H20103636）， 阻滞起效10 min 后行静脉全身麻醉。

1.3 观察指标

①麻醉药物使用情况：记录术中舒芬太尼、丙泊酚使用剂量以及术后PCIA 按压次数。 ②疼痛与镇静水平： 在术后4、8、12、24 h 采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，得分越高表明疼痛越严重；采用Ramsay 镇静评分评估同时间点的镇静水平，得分越高表明镇静效果越好。③血流动力学：记录多功能监测仪显示的心率（HR)、脑电双频指数（BIS）和平均动脉压（MAP）。 ④应激指标：采集空腹静脉血，采用高速液相色谱-电化学法测定肾上腺素和去甲肾上腺素水平，试剂盒购自Sigma 公司。 ⑤不良反应：记录患者出现恶心、呕吐、呼吸抑制苏醒期躁动、尿潴留、咽痒及嗜睡等情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉药物使用情况比较

观察组舒芬太尼、 丙泊酚用量低于对照组，PCIA 按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉药物使用情况比较（±s）

表2 两组麻醉药物使用情况比较（±s）

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2.2 两组疼痛与镇静水平比较

观察组不同时间点疼痛评分低于对照组，镇静水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组血流动力学比较

观察组插管、切皮、腋窝清扫、拔管、出室时HR和MAP 低于对照组，观察组切皮、腋窝清扫时BIS低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 两组应激指标比较

观察组治疗后应激指标低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 两组疼痛与镇静水平比较[（±s）,分]

表3 两组疼痛与镇静水平比较[（±s）,分]

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表4 两组血流动力学比较（±s）

表4 两组血流动力学比较（±s）

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续?表4

续表4

表6 两组不良反应比较[n(%)]

表5 两组应激指标比较[（±s），nmol/L]

表5 两组应激指标比较[（±s），nmol/L]

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2.5 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

3 讨论

乳腺癌根治术是临床治疗乳腺癌的主要手段，其麻醉方案主要是全身麻醉， 但在诱导插管与麻醉苏醒期拔管过程中，可诱发气道不良事件，导致较强的心血管应激反应[9]，且术后疼痛明显，恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率高。其原因是：全身麻醉仅对投射系统形成抑制作用， 而无法完全阻断伤害性刺激传入中枢神经系统， 从而导致苏醒期应激反应较严重[10]。

近年区域阻滞麻醉在临床中的应用越来越多，TPVB 已被广泛应用于胆囊、胸腔以及乳腺手术中，取得较好效果[11-12]。在乳腺癌根治术中采用TPVB 可改善麻醉效果， 但由于胸椎的解剖结构增加了穿刺的失败率，造成高位硬膜外麻醉，使内脏大小神经麻痹，而出现麻醉后血压及心律不同程度的下降[13]；且肋间肌和膈肌也有不同程度的麻痹， 部分患者出现呼吸抑制[14]。 超声定位可直接观察神经所在的位置、周围脏器组织、 穿刺针的进针路径及局麻药的扩散范围， 较之传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更准确，效果更好，用药量及并发症更少[15]。 超声定位下TPVB 可使乳腺癌根治术后大部分的疼痛刺激得到有效控制，从而改善术后应激与不良反应[16]。

该研究结果显示，观察组镇痛、镇静效果均优于对照组，且术中血压、心率波动较小，BIS 波动小，血流动力学更加稳定，这与已往多项研究结论一致[13-16]。王冬梅等[17]报道，全身麻醉的乳腺癌患者舒芬太尼、丙泊酚用量为 （2.19±1.59）g、（148.87±15.94）mg，高于联合应用TPVB 患者用量 （1.63±0.18）g、（87.56±24.98）mg。 该研究中观察组舒芬太尼、 丙泊酚用量（27.95±10.84）μg、（356.84±123.73）mg， 低于对照组虽然具体药物用量与王冬梅等研究存在一定差异，但均证实联合应用TPVB 能够显著减麻醉药物用量。靳红绪等[18]报道全身麻醉乳腺癌患者约77.27%出现不良反应，联合TPVB 患者不良反应仅占36.36%。 该研究中观察组不良反应发生率（15.00%）低于对照组（42.50%）（P＜0.05），与靳红绪等研究具有一致性。

综上所述，TPVB 应用于乳腺癌手术患者能够提高麻醉效果，改善血流动力学，降低术后应激，减少不良反应。