老年人股骨粗隆间骨折PFNA 内固定与人工髋关节置换疗效分析

覃盛明，韦祖龙，卢炳肖

贵港市覃塘区人民医院骨科二区，广西贵港 537121

股骨粗隆间骨折（inntertrochanteric femoral fracture，IFF） 多见于老年人。 粗隆部因血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻[1]。 长期卧床会导致老年患者产生较多的并发症。 间接外力引起导致的股骨粗隆间骨折占多数，如突然扭转下肢、跌倒时用力内收或外展，或直接受外力撞击都可出现，且多为粉碎性骨折[2]。由于老年人多数为骨质疏松患者，不小心的下肢扭转、跌倒易致骨折[3]。 临床手术方式大多以人工髋关节置换术(total hip replacement，THR)与股骨近端防旋髓内钉 (pmximal femoml nail anti—mtation，PFNA)内固定术为主[4]。 两种治疗方式有各自的优势， 为了探析老年人股骨粗隆间骨折PFNA内固定与人工髋关节置换疗效， 该研究选取该院2018 年8 月—2021 年3 月收治的老年人股骨粗隆间骨折患者60 例进行研究， 并对研究结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究选取该院收治的60 例老年人股骨粗隆间骨折患者， 通过手术方式不同进行分组， 其中PFNA 内固定手术32 例为PFNA 组， 人工髋关节置换手术28 例为THR 组。 PFNA 组中男14 例，女18例；年龄63～89 岁，平均（77.17±10.52）岁；骨折地点均在家里，患肢在左侧12 例，右侧20 例；Evans 分型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型6 例。THR 组中男15 例，女13 例；年龄66～90 岁，平均（78.14±10.12）岁；骨折地点均在家里，患肢在左侧10 例，右侧18 例；Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型11例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型7 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究通过该院伦理委员会批准,患者自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 均符合股骨粗隆间骨折患者诊断标准；均经CT 等影像学检查诊断；初次股骨粗隆间骨折， 住院前髋关节功能正常； 年龄60～90 岁； 符合PFNA 内固定与人工髋关节置换手术的标准要求；无手术禁忌证。

排除标准：存在其他骨折者；精神病史及家庭精神病史者；凝血功能障碍者；合并慢性全身感染者；中途退出研究者；临床资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 PFNA 组手术治疗方式 患者取仰卧位， 麻醉方式为全身麻醉，在骨科牵引床上进行复位，在机器证实后复位完成， 固定肢体然后采用工具进行标记在皮肤上标记大粗隆顶点，进行消毒然后铺无菌布，在大转子顶点向近端作约5 cm 长的切口， 通过X线在大粗隆顶点前1/3 和后2/3 交界处导针并开槽，开到皮下组织、臀肌筋膜，钝性分离臀中肌，食指定位粗隆尖，在大粗隆顶点稍外侧处位置，置入PFNA主钉[5]。通过导向器锁孔，将导针从股骨颈击入，在C臂X 光机引导下定位导针于股骨头中央透视证实，在软组织保护器保护下使用电动开口器开口并进行扩髓，根据髓腔情况选择合适型号PFNA 髓钉，组合安装主钉和瞄准架，插入主钉，透视确定深度适当，安装股骨颈钉瞄准架， 调整前倾角并打入导针达软骨面下，正侧位透视证实导针位于股骨颈中央，选择合适长度的颈钉用专用工具打入股骨颈并锁定，再锁定股骨干锁钉，再次透视证实内固定安装良好，拆除瞄准架，冲洗缝合小切口[6]。 术后随访1 年。

1.3.2 THR 组手术治疗方式 患者取健侧卧位，麻醉方式同上， 选择髋关节外侧为入路， 作长10 cm 切口，保留附着大粗隆的臀中肌，暴露骨折端，切开关节囊，充分显露骨折端及关节囊内股骨颈及股骨头[7]。摆锯自小粗隆上切断股骨颈，取出股骨头，以克氏针钢丝张力带或钢丝张力带固定重建； 股骨干行扩髓后放入远端，选用加长型骨水泥型股骨柄，在髓腔内用水泥枪注入骨水泥，安装假体，据患者的骨质质量情况选择生物型股骨柄或长型骨水泥股骨柄[8]，去除多余骨水泥并清洗碎骨块， 骨水泥固化后进行人工假体复位， 各个方向的屈髋内收及后伸活动正常无脱位，无异常后进行冲洗止血，缝合关节囊，缝合切口并引流[9]。 术后随访1 年。

1.3.3 术后治疗 所有患者均进行常规术后治疗，手术完成后48 h 内使用抗生素进行防感染，术后10 h进行抗凝治疗（低分子肝素皮下注射或者利伐沙班口服抗凝），连续用药两周，术后2 d 解除胶管引流，在床上协助患者坐起，指导进行肌肉舒缩及关节小幅度伸屈的康复训练，术后3 d 的THR 组患者可以在家属陪同保护进行扶支具行走，适当地进行康复训练[10]。

1.4 观察指标

术后资料来自于住院期间术后回院临床的影像资料，记录手术各项指标（切口长度、手术时间、手术出血量）和术后站立、行走时间，髋关节功能Harris[11]评分，其中包含4 个方面（畸形、关节活动度、 关节功能、疼痛）共100 分，分值＜70 分为差，70～79 分为可，80～89 分为良，≥90 分为优，得分越高，恢复越理想。 统计两组患者发生的并发症（感染，下肢深静脉血栓，近端螺钉切出，髋内翻）发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，表达方式为（±s），组间差异比较采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各项指标对比

THR 组手术时间（71.51±15.10）min 长于PFNA组（50.17±13.56）min，PFNA 组术中出血量（218.96±74.65）mL 比THR（132.55±48.58）多，THR 组术后站立时间（7.52±2.78）d、住院时 间（7.25±1.22）d 短 于PFNA 组术后站立时间(40.12±12.68)d、 住院时间(9.55±1.15)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

2.2 两组患者术后随访各时段髋关节功能Harris 分对比

术后1～3 个月，PFNA 组与THR 组Harris 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月～1年PFNA 组与THR 组的Harris 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能Harris 评分对比[（±s），分]

表2 两组患者术后髋关节功能Harris 评分对比[（±s），分]

?

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比

PFNA 组与THR 组并发症发生情况对比， 差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况对比

3 讨论

临床治疗股骨粗隆间骨折，主要有两种方式，常规治疗与手术治疗。常规保守治疗卧床时间较长，容易引发下肢静脉血栓等并发症， 对于患者病情恢复不利。目前临床上股骨粗隆间骨折的主要手术治疗方式为人工置换术（THR）和内固定术（PFNA），两种手术方式均在临床上取得了良好的治疗效果[12]。 手术需解决的重要问题还是减少手术创伤、 加快髋关节恢复速度、减少卧床时间。人工置换术运用在老年股骨粗隆间骨折患者中的远期临床疗效显著， 对于髋关节功能的恢复更佳，但这种手术伤害较大，对于早期感染及基础疾病必须进行严格防治[13]；PFNA 虽然具有小创口，手术时间少的优点，但其并发症较多，且髋关节功能恢复缓慢，术后恢复行走时间较长；易发生深静脉血栓和压力性损伤， 长期卧床可能出现肺部感染等并发症，术后患者的生存率没有THR 患者高[14-16]。

该研究结果显示，THR 组手术时间（71.51±15.10）min长于PFNA 组（50.17±13.56）min，PFNA 组术中出血量（218.96±74.65）mL 比THR （132.55±48.58）mL 多，THR 组术后站立时间（7.52±2.78）d、住院时间（7.25±1.22）d 短于PFNA 组术后站立时间(40.12±12.68)d、住院时间(9.55±1.15)d(P＜0.05)；术后1～3 个月PFNA组Harris 评分为（54.15±8.75）分、（75.89±14.47）分，与THR 组的（40.65±8.40）分、（63.56±7.65）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6 个月～1 年PFNA 组的Harris 评分为 （88.36±12.46） 分、（91.64±6.18） 分， 与THR 组的 （84.14±11.68） 分、（88.56±6.37）分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；PFNA 组与THR 组并发症发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)，该研究结果与刘坤等[17]的研究结果一致，其研究中，观察组术后平均出血量（221.25±28.55）mL、住院时间（7.27±1.20）d、卧床时间（0.33±0.02）周均低于对照组 （P＜0.05）； 观察组术后Harris 评分优良率96.30%优于对照组（P＜0.05）。 证明采用THR 治疗老年患者股骨粗隆间骨折效果更加良好， 患者恢复行走时间快，能够早期进行康复训练，有利于髋关节功能的恢复，住院时间短，能够减轻患者住院负担，术后并发症少，对患者的生存率有利。 分析原因：采用THR 的患者，骨骼固定效果好，术后早期可以进行活动，卧床时间短，有利于髋关节功能的恢复，减少术后患者因为于卧床时间过长而发生压力性损伤、下肢静脉血栓，各路感染并发症的概率，远期并发症较少，能够提高患者生存率[17]；采取PFNA 的患者与之相反，出现伤口感染及内科疾病发作的情况极少，但老年患者，因为其高龄，骨质疏松较严重，内固定物的把持能力缺少， 不足以支撑， 出现近端螺钉切出、髋内翻等远期并发症的概率很高，对于患者预后恢复和生存率有不良影响[18]。

表1 两组患者术后各项指标对比（±s）

表1 两组患者术后各项指标对比（±s）

?

综上所述，患者如果原发疾病严重、骨质疏松症状较轻，建议其考虑采取PFNA 治疗，术后重点于骨质疏松的防治； 而对于老年患者且自身疾病较为稳定，可以住院期间严格进行抗感染、保持生命体征平稳后，可以考虑采取髋关节置临床效果更佳。