儿童H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的MRI表现

2022-06-14 06:31马秋红周霞李理易婷向永华金科
中国医学影像学杂志 2022年5期
关键词:突变型丘脑脑干

马秋红,周霞,李理,易婷,向永华,金科

湖南省儿童医院放射科,湖南 长沙 410007;*通信作者 金科 jinke001@sina.com

2016年世界卫生组织(WHO)对中枢神经系统肿瘤分类进行修订,将组蛋白H3 K27M突变型弥漫性中线胶质瘤(diffuse midline gliomas,DMG)独立为一种新的胶质瘤亚型[1]。DMG主要发生于儿童及青少年,亦可见于成人,该肿瘤发生于中线结构,呈弥漫性或浸润性生长,侵袭性强,预后差,无论其组织学特征如何,均被归为WHO Ⅳ级[2]。目前H3 K27M突变型DMG在胶质瘤领域是临床研究热点,但关于儿童病例的影像学研究较少见。本研究拟回顾性分析儿童H3 K27M突变型DMG的临床及影像学资料,探讨其影像学特征,提高本病的诊断准确度,为临床提供诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年9月—2021年5月经湖南省儿童医院及外院手术病理及免疫组化确诊为H3 K27M突变型DMG患儿15例。纳入标准:①经手术病理及免疫组化证实,临床及病理资料完整;②术前MRI资料完整,无明显伪影。排除标准:①MRI检查前接受过手术或其他治疗;②图像质量无法满足诊断需求。其中男7例,女8例,年龄3.75~8.75岁,中位年龄5.83岁。首次就诊主要表现为走路不稳9例,肢体乏力2例,头晕、呕吐4例,眼睑下垂1例,眼活动异常1例,视物重影1例,呛咳1例,流涎2例,傻笑2例,抽搐1例。症状持续时间为4 d~2个月。免除患儿及家属知情同意。

1.2 仪器与方法 采用西门子Skyra 3.0T MR扫描仪行常规轴位、矢状位及冠状位MRI扫描。采用20通道头颈联合线圈。扫描参数:快速自旋回波T1WI(TR 500 ms,TE 12 ms)、T2WI(TR 4 000 ms,TE 85 ms)、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列(TR 9 000 ms,TE 140 ms)、扩散加权成像(DWI)序列(TR 3 500 ms,TE 80 ms,b值取0 s/mm2及800 s/mm2),磁敏感加权成像(SWI)序列(TR 27 ms,TE 20 ms);扫描矩阵256×256,视野200 mm×200 mm;扫描层厚5 mm,层间距1 mm。经肘静脉注入对比剂钆喷酸葡胺,剂量0.2 ml/kg,流速2.0 ml/s,注射完毕后以相同流速注射20 ml生理盐水。

1.3 图像分析 由2位经验丰富的儿科影像学主治以上放射科医师独立评价图像,意见不一致时协商决定。重点观察肿瘤部位、形态、边界、瘤周水肿、大小、信号特点(有无囊变、出血)、扩散情况、强化特点(强化程度、模式及形态)、是否包绕基底动脉及脑积水或其他伴发征象等。对于DWI图像,在肿瘤扩散受限且增强后强化区域手动放置感兴趣区,大小0.20~0.25 cm2,测得最小表观扩散系数(minimum apparent diffusion coefficient,minADC)。放置时尽量避开出血、囊变坏死及血管区,重复勾画3次获得平均值。

2 结果

2.1 常规MRI及SWI表现 15例患儿肿瘤主体均位于中线部位,其中8例病变仅局限于脑桥;3例位于脑桥且延伸至桥臂及同侧小脑半球(右侧2例,左侧1例);3例肿瘤主体位于脑干,其中1例向双侧丘脑、桥臂及小脑半球延伸,1例累及左侧丘脑,1例仅位于脑干;1例肿瘤主体位于右侧丘脑、基底节及中脑。9例形态不规则,6例呈类圆形。12例边界清晰,瘤周无水肿,3例边界模糊,瘤周轻中度水肿。肿瘤最大直径3.3~5.7 cm。15例病灶信号欠均匀,其中12例肿瘤实性部分T1WI呈等-稍低信号,T2WI呈等-稍高信号,3例T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号。10例肿块内存在形态、大小不一的囊变区,均呈偏心性改变,5例无囊变。8例行SWI,仅1例呈低信号,提示出血。增强扫描后13例出现不同程度强化[5例呈环状强化(其中3例呈不规则花环状改变)、4例为小斑片状轻度强化、2例呈大小不等的结节状强化、2例为不均匀轻度强化],1例无强化。8例出现基底动脉包绕改变。4例存在不同程度幕上脑积水及间质性脑水肿;2例合并小脑扁桃体下疝,见图1、2及表1。

表1 15例H3 K27M突变型DMG患儿的MRI表现(例)

图1 女,3岁9个月,H3 K27M突变型DMG。肿瘤位于脑桥,T1WI呈稍低信号(A),T2WI呈稍高信号(B),可见囊变、呈偏心性改变(箭),FLAIR序列呈稍高信号,边界清晰,无明显瘤周水肿(C),增强扫描呈环状强化,边界尚清(箭,D)

图2 男,5岁2个月,H3 K27M突变型DMG。肿瘤位于脑桥,T1WI呈等-稍低信号(A),T2WI呈等-稍高信号(B),可见偏心性囊变(箭),FLAIR序列呈稍高信号,边界清晰,无瘤周水肿(C);实性部分DWI呈高信号(D),ADC呈低信号(E);SWI示肿瘤内可见斑片状低信号出血灶(F);增强扫描肿瘤呈不规则花环状强化(箭,G)

1例肿瘤主体位于右侧丘脑及基底节,延伸至中脑,肿块信号欠均匀,有偏心性囊变,扩散稍受限,增强扫描边缘小斑片状强化,肿瘤有占位效应,周围水肿;术后1个月复查肿瘤无缩小,瘤内信号更不均匀,增强扫描呈多个不规则环状强化(图3)。电话随访8例患儿死亡。

图3 女,8岁2个月,H3 K27M突变型DMG。右侧丘脑、基底节及中脑T1WI呈等-稍低信号(A)、T2WI呈等-稍高信号(B),其内可见小斑片状偏心性囊变(箭,A),FLAIR序列呈稍高信号,边界稍模糊,双侧脑室扩张,周围可见斑片状高信号(C);扩散稍受限,DWI呈稍高信号(D),ADC呈稍低信号(E);SWI未见明显低信号(F);肿瘤边缘小斑片状强化影(箭,G);术后1个月复查,T2WI示肿块无缩小,脑积水减轻(H),增强扫描可见多个环状强化(I,箭);病理镜下见肿瘤细胞弥漫呈片状生长,排列密集,细胞异型性明显,核分裂象多见(J),免疫组化提示H3 K27M突变蛋白表达阳性(×200,K)

2.2 DWI表现 与正常脑实质相比,10例病灶DWI呈现不同程度扩散受限,其中5例DWI呈高信号,ADC呈低信号,5例DWI呈稍高信号,ADC呈稍低信号,其minADC值为(0.992±0.262)×10−3mm2/s。

3 讨论

2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类首次将H3 K27M突变型DMG定义为一种独立于组织学外观的IV级肿瘤,即不再将核分裂征象、血管内皮细胞瘤增殖情况等作为肿瘤分级的依据,一旦发生H3 K27M突变,则均将其分类为WHO Ⅳ级[1,3]。H3 K27M突变型DMG好发于儿童及青少年,少数见于中老年人,无明显性别差异。本组均为儿童及青少年,男女比例为7∶8,与文献报道相符[4]。该肿瘤恶性程度极高,预后较差,2年生存率<10%[5],本组随访中8例死亡,均在发病后2年内。H3 K27M突变型DMG临床表现主要取决于肿瘤发生部位,本组患儿临床表现包括走路不稳、肢体乏力、头晕呕吐、眼睑下垂、眼活动异常、视物重影、抽搐及呛咳、流涎、傻笑等行为异常,与文献报道相符[4,6]。

3.1 H3 K27M突变型DMG的MRI表现 H3 K27M突变型DMG好发于丘脑、脑干及脊髓[7],少数位于第三脑室、下丘脑、松果体区及小脑半球等中线结构,儿童常见于脑桥,而成人常见于丘脑。本组患儿肿瘤主要位于脑干(以脑桥为主),其中3例浸润桥臂及小脑半球,仅1例主体位于丘脑,与文献报道一致[8];有研究表明肿瘤浸润小脑桥臂导致运动功能障碍、与预后有关[9],本组3例浸润桥臂患儿均因走路不稳就诊,随访中2例死亡。病例中仅局限于脑桥者多呈类圆形,边界清晰;位于丘脑且累及周围结构者多呈不规则,呈弥漫性生长,占据体积较大,边界模糊,可能是形态不规则、边界不清的肿块侵袭性更强,更容易向中线区以外的结构浸润生长[10]。

H3 K27M突变型DMG瘤周多无水肿,伴水肿时多以轻中度为主,本组12例无明显水肿,仅3例伴轻中度水肿,主要可能与中线结构较为致密而受到限制有关。该肿瘤内信号多不均匀,囊变坏死常见,而出血较少见;本组肿瘤信号均欠均匀,其中10例肿块内存在形态不同、大小不一的囊变区,均呈偏心性改变,以小囊变常见,可能与肿瘤异质性高、侵袭性强、肿瘤细胞快速增殖导致内部缺血、缺氧、营养不足而出现囊变坏死有关;肿块内偏心性囊变具有一定的影像学特征[6,11]。本组仅1例出血,有文献报道成人发生瘤内出血相对稍多[12]。

H3 K27M突变型DMG增强扫描后肿块可从无强化到明显强化,强化方式呈多样性改变,可能与肿瘤细胞组织学跨度较大有关。本组中5例呈环状强化,其内部均可见囊变坏死,其中2例边缘可见小结节样强化,3例呈不规则花环状改变,环状强化边缘即坏死区边缘,可能是坏死区周围血管增生所致;4例为小斑片状轻度强化,2例呈大小不等的结节状强化,2例不均匀轻度强化,1例无强化。强化多样性、环状强化及结节状强化对诊断具有一定的特征[13]。

DWI可从微观水平评价肿瘤内部细胞结构,ADC值能够更好地反映肿瘤细胞密度、水肿程度、细胞间隙及肿瘤基质等,ADC值在术前肿瘤级别预测中具有一定的敏感度及特异度,已广泛用于脑肿瘤的分型分级和鉴别诊断,恶性肿瘤细胞ADC值较低,而良性肿瘤ADC值较高[14-15]。本组10例病灶内均出现不同程度扩散受限,minADC值为(0.992±0.262)×10−3mm2/s,与Aboian等[16]、Chen等[17]报道的ADC值相符,表明肿瘤内部结构水分子扩散受限,反映肿瘤细胞密度大,细胞瘤增殖快,符合高级别胶质瘤的组织学特征。由于肿瘤多位于丘脑、脑干等中线部位,往往具有占位效应,易对脑室系统造成压迫,影响脑脊液循环,从而引起梗阻性脑积水[18],本组4例存在不同程度幕上脑积水及间质性脑水肿。脑干区肿块压迫小脑,2例合并小脑扁桃体下疝;8例包绕基底动脉,与既往研究报道一致[19]。

3.2 鉴别诊断 本病需与中线区域其他病变鉴别:①脑干低级别胶质瘤:肿瘤信号更均匀,一般无囊变坏死出血,扩散不受限,轻度强化或不强化;②脑干脑炎:常有前驱症状,急性或亚急性起病,激素治疗有效,占位效应轻,一般无囊变坏死,增强扫描多无强化;③脱髓鞘病变:短期内症状进展快,主要累及白质,激素治疗有效,脑脊液生化及脱髓鞘抗体等检查有助于鉴别;④淋巴瘤:囊变坏死及出血少见,扩散明显受限,增强扫描呈尖角征、缺口征等特征性表现;⑤丘脑生殖细胞瘤:青少年男性多见,囊变坏死及出血更常见,扩散受限,增强扫描呈明显不均匀强化。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入样本量较少,均为典型部位肿瘤,未对脑叶、脊髓等其他非典型部位肿瘤进行研究;未进行功能成像分析,如多普勒组织成像、动脉自旋标记及波谱等;ADC图上手动勾画感兴趣区,存在一定的误差。

总之,儿童H3 K27M突变型DMG的MRI表现具有一定的特征,肿瘤多位于脑干(主要是脑桥)、丘脑等中线结构区域,有占位效应但多无瘤周水肿或轻中度水肿,肿瘤内易发生偏心性囊变,扩散呈不同程度受限;增强扫描后强化表现多样性,从无强化到不均匀强化,多呈环状、结节状及小斑片状强化等具有一定的特征;ADC值可以作为术前分级提供一定的定量依据,充分了解MRI表现,有助于提高对肿瘤的诊断水平,最终确诊需要依靠组织病理学及免疫组化或分子基因检测。

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