机械取栓治疗大血管闭塞性急性缺血性脑卒中首过效应预测因素

陈正文，李沛城，刘一之，李 波，袁 晨，侯凯文，陈 珑

(苏州大学附属第一医学院介入科，江苏 苏州 215006)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)是可致残障甚至死亡的重大疾病[1]；静脉溶栓(intravenous thrombolysis, IVT)为有效治疗方法，但用于治疗大血管闭塞性AIS(AIS with large vessel occlusion, AIS-LVO)后，闭塞血管再通[改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)2b～3级]率仅为7%～30%[2]。机械取栓(mechanical thrombectomy, MT)为目前治疗AIS-LVO的标准方法，术后闭塞血管再通率可达90%以上[3-4]，但术后90天预后良好率仅约50%[5]。ZAIDAT等[6]于2018年提出首过效应(first pass effect, FPE)，指于未行任何补救措施的前提下经单次取栓手术实现AIS闭塞血管完全再通(mTICI 3级)；随后多项研究[7-8]证实 FPE与临床预后相关性更强。本研究观察可用于预测MT治疗AIS-LVO获得FPE的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2021年10月207例于苏州大学附属第一医学院接受MT的AIS-LVO患者，男116例，女91例，年龄64～73岁，中位年龄68.0岁；根据获得FPE与否将其分为FPE组(n=66)和非FPE组(n=141)：FPE组男33例、女33例，年龄62～72岁、中位年龄67岁；非FPE组男83例、女58例，年龄65～74岁、中位年龄69岁。纳入标准：①术前数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)示前循环大血管(颈内动脉/大脑中动脉M1段/大脑中动脉M2近段)急性闭塞；②术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)评分≥6分；③发病时间至开始MT时间≤6 h，或>6 h且≤24 h并符合DEFUSE3试验纳入标准(脑核心梗死体积<70 ml、缺血组织/核心梗死体积≥1.8且缺血半暗带体积≥15 ml)[9]。排除标准：①术前头颅CT显示脑出血；②术前艾伯塔卒中项目早期CT 评分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)<6分；③术前改良Rankin 量表(modified Rankin scale, mRS)评分>1分；④术前脑血管造影发现闭塞血管再通(血流恢复至mTICI 2b～3级)；⑤术中判断为前循环大血管T型闭塞/串联病变/夹层；⑥临床资料不全或失访。检查前患者或家属签署知情同意书。

1.2 MT 由2名具有15年以上神经介入工作经验的主任医师完成。首选于局麻下、必要时于全麻下进行操作。

1.2.1 单纯支架取栓 于常规导引导管引导下，将微导丝(Transend-Platinum，Boston Scientific)及微导管(Rebar18/Rebra27，美敦力)置入闭塞段血管腔内，将微导管送入远端非闭塞血管腔内，以碘克沙醇(320 mgI/ml， GE)进行造影，确认其位于血管真腔内；引入Solitaire支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力)并展开后，再次造影观察闭塞段血管内血流是否恢复前向，确认恢复后保持支架打开状态5 min后取出支架，未恢复则取出支架并重复上述步骤。

1.2.2 常规导引导管(conventional guide catheter, CGC)或球囊导引导管(balloon guide catheter, BGC)+颅内支撑导管抽吸联合支架取栓(CGC/BGC联合取栓) 以CGC或BGC引导送入Navein(美敦力)或ACE60(Penumbra)颅内支撑导管，将微导丝(Transend-Platinum，Boston Scientific)及微导管(Rebra18/Rebra27，美敦力)置入闭塞段血管管腔，将微导管送至远端非闭塞血管管腔内，引入Solitaire支架(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm，美敦力)至闭塞段血管，展开支架并保持5 min；将颅内支撑导管推送至支架近端，充盈BGC球囊以维持颅内支撑导管及BGC双重负压(BGC联合取栓)，或直接维持颅内支撑导管负压(CGC联合取栓)；最后取出支架并立即解除BGC球囊充盈状态(BGC联合取栓)。

术后即刻复查DSA，如闭塞血管前向血流恢复至mTICI≥2b级且可维持15 min则结束治疗；若未恢复至mTICI≥2b级，或虽恢复至mTICI≥2b级但无法维持15 min，则行再次取栓术。术后24 h复查头颅CT，观察有无颅内出血；酌情予口服抗血小板药物。

1.3 评价标准 记录发病至入院后首次接受影像学检查的时间(door to imaging time, DTI)、发病至穿刺股动脉的时间(door to puncture time, DTP)及MT时间。

术后由上述2名医师评价疗效，意见产生分歧时，经协商达成一致。FPE标准[6]：经单次MT实现闭塞血管下游区域血流恢复至mTICI 3级，且未采取任何补救措施。采用NIHSS评价神经功能，共0～42分，分数越高，表示神经受损越严重。以术后头颅CT平扫发现任意型颅内出血且NIHSS评分上升≥4分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)[10]。根据文献[11]方法评价血栓负荷评分(clot burden score, CBS)：共10分，颈内动脉床突下段闭塞减1分，颈内动脉床突上段闭塞减2分，大脑中动脉M1近段、远段闭塞各减2分，大脑中动脉M2段两分支闭塞各减1分，大脑前动脉A1段闭塞减1分；依照CBS标准[12]分为≥6分与<6分。术后第90天采用mRS评价预后：mRS评分≤2分为预后良好，>2分为预后不良。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料，组间行Mann-WhitneyU检验；以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。将单因素分析显示P<0.1者纳入logistic回归分析，以rms程序包构建列线图模型，并根据一致性指数(concordance index, C-index)判断列线图的预测效能：C-index 0.50～0.70为预测效能较低，0.71～0.90为效能中等，>0.90为效能较高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组间患者年龄、NIHSS评分、ASPECTS、CBS、闭塞位置、手术方式、手术时间、sICH率及预后差异均有统计学意义(P均<0.05，表1、2及图1)。多因素分析结果显示，年龄、高血压、ASPECTS、CBS、闭塞位置及手术方式为MT FPE的独立预测因素，且CGC联合取栓与BGC联合取栓预测FPE的效能无明显差异(OR=0.516，表3)。基于多因素分析结果构建列线图模型(图2)，其C-index为0.759[95%CI(0.629，0.889)]，即预测MT治疗AIS-LVO FPE的效能中等。

表1 MT后获得与未获得FPE的AIS-LVO患者一般资料比较

表2 MT后获得与未获得FPE的AIS-LVO患者术中及术后情况比较

图1 AIS-LVO患者，男，64岁，FPE组 A、B.术前头颅平扫CT图示左侧内囊区低密度灶(B，箭)，ASPECTS 9分； C.术前DSA图示大脑中动脉闭塞(箭)，CBS 6分； D.CGC联合取栓术中DSA图，单次取栓后，闭塞段大脑中动脉完全恢复前向血流(箭)

图2 预测MT治疗AIS-LVO患者FPE的列线图 (取栓方式中，0代表单纯支架取栓，1代表CGC联合取栓，2代表BGC联合取栓)

表3 影响AIS-LVO患者MT手术FPE的多因素分析结果

3 讨论

既往MT研究[13]表明，取栓次数及闭塞血管再灌注程度是AIS-LVO患者预后的影响因素。ZAIDAT等[6]发现，单次取栓可实现AIS闭塞血管完全再通与更好的临床预后相关；但该研究纳入的AIS患者均仅接受单纯支架取栓。以颅内支撑导管辅助支架MT为代表的综合性取栓技术目前已广泛用于临床。本研究纳入接受颅内支撑导管抽吸联合支架取栓的AIS-LVO患者，发现联合取栓较单纯支架取栓更易实现FPE，且CGC联合取栓与BGC联合取栓预测FPE的效能无明显差异，但尚需进一步验证。

VELASCO GONZALEZ等[14]发现AIS患者颈动脉纡曲，可致导管入路困难而增加手术时间、降低BGC取栓效率，使闭塞血管首次术后再通率下降约30%。高血压和高龄均为颈动脉纡曲的高危因素，高血压患者可因血管重构而增加弹性大动脉病变风险[15]，而高龄人群血管壁弹性纤维和平滑肌纤维减少，导致血管弹性下降、纵向张力降低，引起血管伸长、纡曲[16]。本研究结果显示，年龄较小且无高血压的AIS-LVO患者接受MT时更易获得FPE。此外，颈动脉纡曲还可增加栓子逃逸风险；栓子逃逸可发生于取栓全程，而将支架回收入导管时更需提高警惕：经纡曲血管回撤支架时，支架直径可发生变化而致贴壁不良，增加栓子逃逸风险。本研究结果显示，联合取栓较单纯支架取栓更易实现FPE，分析原因，主要在于颅内支撑导管可减少支架与血管的接触面积，缩短栓子在血管内的拖拽距离，配合颅内支撑导管负压抽吸，可有效降低栓子逃逸风险而增加FPE概率。

此外，本研究发现ASPECTS、CBS及闭塞位置亦为预测MT FPE的独立因素；其中，ASPECTS较高、CBS≥6分及大脑中动脉M1段闭塞时较易获得FPE，原因可能在于低CBS患者受累血管多为前循环主要动脉近端血管，且受累的主要动脉较多，侧支血管不丰富；对低CBS患者行MT时，常因支架难以完全包裹血栓而致血管开通困难，且栓子逃逸概率增加，难以实现FPE。

本研究的主要不足：①为回顾性研究；②样本量不足；③未量化评估血管情况对FPE的影响；④既往研究[17]证实血栓成分与FPE相关，但本研究未能取得血栓病理；⑤因接受单纯抽吸取栓患者较少，未将单纯抽吸取栓纳入手术方式进行分析；⑥未对列线图模型进行外部验证，有待进一步完善。

综上，AIS-LVO患者年龄、高血压、ASPECTS、CBS、闭塞位置及手术方式可用于预测MT FPE。