冠状动脉分叉病变介入治疗D K C rush技术与经典C rush技术疗效比较

2022-06-14 05:37杨斌马娟田倪妮
系统医学 2022年5期
关键词:球囊分支直径

杨斌,马娟,田倪妮

昆明市第一人民医院心内科,云南昆明 650011

随着我国目前人口老龄化的加剧,导致我国心脑血管疾病的发病率呈现持续增长、年轻化趋势[1]。冠心病严重危害人类的健康,具有发病率、病死率高的特点,随着医学技术的不断发展,介入手术治疗成为了治疗冠心病的转机[2]。经皮冠状动脉介入治疗是目前医学中难题之一,分叉病变是支架内血栓的独立危险因素,所以选择何种技术应用在分叉病变介入治疗显得尤为重要[3]。分叉病变介入治疗模式策略应该趋向简单治疗远期疗效好的方向,但是由于分叉病变自身的复杂与多样,所以在临床操作中应寻找相对简单的处理原则,让复杂的技术简单[4]。基于此,该文对该院2019年6月—2020年6月收治的66例冠状动脉分叉病变患者应用DK Crush技术与经典Crush技术的疗效进行讨论,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医院医学伦理委员会批准,将该院收治的冠状动脉分叉病变患者66例作为研究对象,以随机数表法分为研究组(n=33)和对照组(n=33)。对照组:男16例,女17例;年龄41~72岁,平均(55.6±5.6)岁;稳定型心绞痛20例,不稳定心绞痛7例;急性心肌梗死6例,糖尿病19例,高血压14例;LADDI 18例,LAD-LCX 4例,RPLA-RPDA 6例,LCXOM 5例;主干病变长度(23.16±7.64)mm,分支病变长度(13.16±2.67)mm,远端夹角(58.16±19.02)°。研究组:男17例,女16例;年龄40~75岁,平均(56.3±6.2)岁;稳定型心绞痛19例,不稳定心绞痛7例,急性心肌梗死7例;糖尿病18例,高血压15例;LADDI 19例,LAD-LCX 3例,RPLA-RPDA 7例,LCXOM 4例;主干病变长度(23.67±7.19)mm,分支病变长度(13.04±2.59)mm,远端夹角(58.01±18.67)°。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:经冠状动脉造影术诊断为真性冠状动脉分叉病变L分型:Ⅰ型,Ⅳ型;患者均知晓该次研究,签署知情同意书[5]。

排除标准:严重肝肾功能不全者;合并恶性肿瘤者;左主干分叉病变者;严重出血倾向者[6]。

1.2 方法

两组患者手术前24 h服用300 mg阿司匹林(国药准字J20171021;规格:100 mg),300 mg硫酸氢氯吡格雷片(国药准字H20123116;规格:75 mg),冠脉造影,明确血管病变。

对照组行经典Crush技术治疗,MV、SB分别送入导丝,并行球囊扩张术。MV、SB分别送入支架,将SB端支架近端进入MV中,并趋于更近的位置,释放SB支架,将SB导丝与球囊去除,释放MV支架,SB重新送入导丝,并扩张,MV及SB均行FKB手术。

研究组行DK Crush技术治疗,MV、SB分别送入导丝,并行球囊扩张术。MV送入球囊,SB送入支架,SB支架近端进入MV,MV球囊近端标志位于MV内更近的位置,释放SB支架,撤去SB导丝与球囊并扩张MV球囊,MV送入支架,支架近端与SB支架近端更为接近,定位后释放MV支架,SB重新进入导丝并扩张,完成对吻术。

两组手术成功定义为:MV与SB术后支架内残余狭窄在30%以下,且无临床并发症发生。

手术后送CCU常规观察24 h,加用低分子肝素,且服用300 mg/d的阿司匹林,服用1个月后,改为100 mg口服,若无禁忌,终身服用,1次/d,服用氯毗格雷75 mg,至少服用1年半。对两组患者进行随访。

1.3 观察指标

①对比两组患者手术中、手术后院内的相关指标,手术中指标包括造影剂总量、PCI耗时、FKBI、MACE、球囊数量;手术后院内指标包括急性心肌梗死、心源性死亡、再次PCI、CABG。

②分析两组手术后血管QCA测定结果,包括主支血管和分支血管中的参考血管直径、最小管腔直径、直径狭窄度、即刻管径获得、最终对吻扩展失败情况。

③手术后12个月血管QCA测定结果,包括主支血管和分支血管中的参考血管直径、最小管腔直径、直径狭窄度、晚期管径获得、再狭窄率。

1.4 统计方法

对所有患者的临床数据应用SPSS 17.0统计学软件进行分析,符合正态分布的计量资料以(±s)表示,组间差异比较采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中、手术后院内的随访结果分析

研究组手术中造影剂总量(192±34)mL少于对照组(150±42)mL,PCI耗时(60±11)min高于对照组(40±11)min,球囊数量(2.5±0.5)少于对照组个,差异有统计学意义(t=6.166、7.385、10.667,P<0.001),FKBI优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);对照组手术后5例发生急性心肌梗死,4例再次行PCI手术,组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术中和手术后院内的随访结果比较

2.2 两组患者手术后即刻定量灌装动脉造影结果比较

研究组主支血管中最终对吻扩展失败0例、对照组最终对吻扩展失败0例,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组主支血管其余指标与对照组比较,组间差异无统计学意义(P>0.05);研究组分支血管中除最终对吻扩张失败例数(0 vs 5),组间差异无统计学意义(χ2=3.462,P=0.062)外,其余指标与对照组比较,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术后血管QCA测定结果比较(±s)

表2 两组患者手术后血管QCA测定结果比较(±s)

组别主支血管参考血管直径(mm)最小管腔直径(mm)直径狭窄度(%)即刻管径获得(mm)分支血管参考血管直径(mm)最小管腔直径(mm)直径狭窄度(%)即刻管径获得(mm)对照组(n=33)研究组(n=33)t值P值3.49±0.31 3.52±0.26 0.426>0.05 2.70±0.31 2.71±0.29 0.135>0.05 10.64±5.11 12.01±6.05 0.994>0.05 1.43±0.40 1.47±0.41 0.401>0.05 2.57±0.31 2.99±0.25 6.058<0.05 2.65±0.39 2.97±0.26 3.922<0.05 18.12±11.20 8.31±5.06 4.585<0.05 0.74±0.42 1.22±0.37 4.927<0.05

2.3 两组患者手术后12个月即刻定量灌装动脉造影结果

研究组主支血管中再狭窄率0.00%,对照组主支血管中再狭窄率6.06%,差异无统计学意义(χ2=0.515,P>0.05)。手术后12个月,两组主支血管中其余指标差异无统计学意义(P>0.05);研究组分支血管中最小管腔直径大于对照组,直径狭窄度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),研究组再狭窄率(0.00%)少于对照组(12.12%),差异无统计学意义(χ2=2.395,P=0.122)。见表3。

表3 两组患者手术后12个月血管QCA测定结果比较(±s)

表3 两组患者手术后12个月血管QCA测定结果比较(±s)

组别对照组(n=33)研究组(n=33)t值P值主支血管参考血管直径(mm)最小管腔直径(mm)直径狭窄度(%)晚期管径获得(mm)分支血管参考血管直径(mm)最小管腔直径(mm)直径狭窄度(%)3.11±0.36 3.24±0.10 1.999>0.05 2.87±0.29 2.85±0.29 0.280>0.05 13.16±5.34 14.81±7.61 1.020>0.05 0.13±0.26 0.12±0.60 0.088>0.05 2.46±0.30 2.54±0.29 1.101>0.05 1.73±0.41 2.25±0.24 6.288<0.05 32.21±1.13 1.21±7.52 23.418<0.05晚期管径获得(mm)0.18±0.30 0.16±0.25 0.294>0.05

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全世界要积极面对和解决的问题,冠状动脉病变中分叉病变很常见,患者在经经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的概率在15%~20%之间,解剖结构千变万化,在治疗过程中解剖结构随之改变,所以没有相同的分叉病变[7~8]。

分叉病变的分类主要为主支和分支,根据MB与SB的夹角特征为Y型与T型病变,若二者夹角在70°以内,则称为Y型病变,SB进入比较容易,但是斑块很容易移位,若二者夹角在70°以上,则称为T型病变,SB进入比较困难,对于角度较大、手术较为困难的病变,可以通过导丝调整角度,以获取最佳的手术点[9]。有学者对于分叉病变进行分型,提出Duke分型,Ssfian分型、Le-fevre分型、Sanborn分型等方法[10],目前临床主要应用Le-fevre分型方法,将其分为4种类型,Ⅰ型为“真性”分叉病变,范围累及主分支分叉前后与分支血管的开口位置;Ⅱ型位于分叉处主支血管,病变很容易发生斑块移位现象;Ⅲ型位于分叉前的主支血管;Ⅳ型位于分叉远端的分支开口位置,分叉近端无病变,分为Ⅳa型和Ⅳb型。手术中斑块移位、MB与SB放置导丝后二者夹角的改变与MB球囊扩张对SB的影响,以上分型并不能代表分叉病变的真实情况。用IVUS评估斑块分布与病变程度时,以上分型与血管造影相关性很差,所以根据每一个分叉病变的具体解剖特征不同而分别对待[11]。

目前,初步总结有单支架技术、双支架技术、MINI-crush技术、DK-crush(double kissing crush)技术,TAP技术(T-stenting and small protrusion)及Provisional T技术,分叉病变介入治疗临床试验很少,分叉病变解剖,分型较为特殊,每个病变都有自身特殊性。所以如果做随机对照,医学伦理学角度下不公平,样本少并不能够进行研究,对于系统评价的方法也并无系统评价[12]。

经典Crush技术操作有缺陷,能降低主支支架与边支支架最终对吻扩张的成功率,且发生再狭窄或是支架内血栓等不良情况,而DK Crush技术能免除多重金属丝网重叠,让药物得到全面地释放,且对吻扩张率在100%以上,所以这项技术从理论上来说,能有效降低血栓发生率,经典Crush技术与DK Crush技术比较,最大的不足之处在于经典Crush技术的成功率低,再次对吻扩张次数多[13-14]。冠心病治疗自从进入支架时代,再狭窄问题为了不可回避的一大并发症[15]。若病变需要,双支架技术分支口可覆盖更完全,该次研究结果显示:研究组手术后,分支血管参考血管直径、最小管腔直径、直径狭窄度、即刻管径获得指标均优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),充分说明DK Crush技术的优势,也具有更为广阔的发展前景。

经典Crush技术比较,DK Crush技术手术中研究组造影剂总量(92±34)mL少于对照组(150±42)mL,球囊数量(1.5±0.2)个少于对照组(2.5±0.5)个(P<0.05),这与作者洪浪等[16]研究基本一致,其结果显示,前送球囊DK-Crush组造影剂使用量小(68±25)mL、使用球囊数量(1.7±0.4)个均少于经典DK-Crush组的(83±24)mL、(2.6±0.7)个(P<0.05)。结果还显示,手术后12个月,研究组分支血管中最小管腔直径、直径狭窄度指标均优于对照组(P<0.05),由此可见,DK Crush技术可降低血栓发生率。如果没有相关禁忌证,临床建议这两种技术都可以考虑应用血小板细胞膜手提拮抗剂PCI操作,在患者手术后维持剂量减半,24 h后,观察临床疗效。

经典Crush技术中,已知FKBI十分困难,甚至不可能,部分FKBI虽然能成功,但并不能达到满意的膨胀效果,这也最有特征的表现,分支球囊单独膨胀能够完全扩张,若主支球囊对吻时无法充分膨胀,分析可能与分支球囊位于分支支架的某半个侧孔内或是处于极度变形的两个支架之间,对吻时主干内的球囊不能再次将分支血管内的球囊压缩回来存在相关性[17]。提示对吻时主干内的球囊限制了分支球囊的膨胀,这一点与Colomb中描述:“对吻绝不能是概念问题,要做到真正的对吻,需要指出正确的球囊直径和位置”的说法基本一致[18]。这种问题在DK Crush技术中没有出现,原因可能与分支开口始终只有一层金属钢网有关。

综上所述,DK Crush技术可有效保证FKBI的成功进行,且具有提升手术的安全性,缩短手术时间的优势。另外,DK Crush技术对吻扩张成功率较为显著,球囊对吻有助于分支支架充分扩张塑形,贴壁效果良好,可充分改善分支血管再狭窄,值得临床应用探讨。

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