喉咽反流维持治疗初探

黄家英 李羚 艾炜 徐永田

喉咽反流病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）是耳鼻咽喉科常见病[1]，因胃内容物反流到上食管括约肌(upper esophageal sphincter, UES)上方，造成咽喉黏膜损伤而引起。治疗多选质子泵抑制剂[2]、抗酸剂及促动力药，一般疗程较长，停药后复发常见。质子泵抑制剂对气体反流和非酸反流效果差[3]，且长期应用易引起营养物质吸收不良，消化道细菌过度生长，刺激胃泌素反应性升高而增加胃肠道肿瘤的风险，患者和医生对长期用药均有顾虑，探讨喉咽反流的维持治疗成为必要。我科采用生活习惯指导+腹式呼吸屏气训练+耳穴按摩的物理治疗方式，取得一定效果。

资料与方法

1 一般资料

选取2019 年7～11 月就诊于合肥市第一人民医院耳鼻咽喉科门诊，既往采取反流症状指数（reflux symptom index, RSI） 与 反 流 体 征（reflux finding score, RFS）评分，RSI＞13 且RFS＞7 的患者，并经雷贝拉唑、磷酸铝、莫沙比利治疗后症状、体征已缓解，但停药后症状复发的70 例患者。依据患者易于沟通的程度分为观察组和对照组，两组一般资料、反流症状指数、反流体征评分比较，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①诊断符合反流症状指数评分＞13分，同时喉镜下反流体征量表评分＞7 分，质子泵抑制剂治疗2 周，症状体征有改善；②根据上述诊断标准曾经诊断和治疗，停药后症状体征再次出现的患者；③年龄18～70 岁；④了解本研究过程和方法，签知情同意书者。

排除标准：①合并严重的心、肝、肾等疾病或恶性肿瘤者；②妊娠及哺乳期妇女；③正在使用其他药物或中医外治方法者；④中断或中途更换其他治疗方法者。本研究经合肥市第一人民医院伦理委员会的审核和批准（伦理批第2019（17）号）。

2 方法

两组患者均被要求纠正不良生活习惯：戒除烟酒、避免辛辣生冷食物，远离绿茶、咖啡、碳酸饮料、稀饭、山芋、高脂肪食物，限制酸性食物，睡前禁饮、禁食，睡时垫高床头，要求肩下垫高10～15cm。

观察组采用腹式呼吸屏气训练+耳穴按摩方法。腹式呼吸屏气训练的作法：患者保持坐位，身心放松，先腹部缓慢用力吸气，吸气时腹壁鼓起，腹肌紧张，吸气末屏气3s 以上（以患者耐受无不适为度）；然后缓慢地呼气，全身及腹肌放松。饭后半h开始训练15～20min，每日2 次。耳穴按摩的方法：让患者自备耳穴探压笔，每日1～2 次自己用耳穴探压笔探压寻找一侧耳的食管、贲门、胃、脾、内分泌、交感、神门等穴位，寻找到穴位时，局部产生明显的酸、麻、胀、痛、发热等感觉，每穴持续按压1～2min，然后用探压笔从耳轮脚下部沿口、食管、贲门、胃再转到耳轮脚上部十二指肠、小肠、直肠按摩至局部酸胀发热。

对照组采用：雷贝拉唑10mg 早晚饭前30min到1h 送服；磷酸铝1 包，饭后2h 送服；莫沙比利5mg 三餐前送服。

3 观察指标

治疗开始前及治疗开始后8 周内，每2 周复诊1 次，填写调查问卷，用反流症状指数及反流体征评分来评估。

4 统计学方法

数据分析应用SPSS 23.0 软件，用±s表示符合正态分布的定量资料，用独立样本t检验比较两组间均数的差异；用重复测量的方差分析比较经过治疗的反流症状、反流体征，选择Greenhouse Geisser校正不能满足球形检验者。以率表示计数资料，用卡方检验来比较性别的组间分布差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 治疗期间反流症状指数比较

治疗后，两组患者随观察时间延长，咽干痒、异物感、清嗓，反酸、声嘶、咳嗽等症状均有改善，其中反酸、烧心改善迅速，咳嗽、清嗓、声嘶好转，但至治疗结束，两组中仍有部分患者时有咽部干痒。对照组控制症状更加迅速，2 周基本控制症状，观察组4周左右基本控制症状，8 周时，两组均能有效控制症状，反流症状指数无统计学差异（F组间=3.790，P=0.06>0.05），不同时间的反流症状评分存在统计学差异（F时间=936.134，P=0.000<0.001），不同的组间与时间对反流症状指数评分有交互作用（F时间*组间=13.10，P=0.000<0.001），见表2。

表2 反流症状指数改变比较（例，d）

2 治疗期间反流体征比较

两组患者随着治疗时间延长，喉镜下杓间区充血、水肿、喉黏膜增厚等体征均有改善，但至治疗结束，两组大部分患者杓间区充血不能完全消失。反流体征评分无统计学差异（F组间=0.082，P=0.776>0.05），不同时间的反流体征评分存在统计学差异（F时间=915.337，P=0.000<0.001）。不同的组间与时间对患者返流体征指数评分无交互作用（F时间×组间=2.016，P=0.145>0.05），见表3。

表3 反流体征改变比较（例，d）

讨论

有报道，一般人群中LPRD 发病率约30%[4]，声音嘶哑的患者发病率达50%。不及时治疗的LPRD能引起咳嗽、哮喘等肺疾，与声嘶、腺样体肥大、鼻-鼻窦炎，中耳炎、龋齿等都有一定的关系。研究证明，慢性炎症状态为其他恶性肿瘤的风险因素[5]。喉咽反流与喉癌之间有错综复杂的关系[6，7]。

LPRD 常见症状：咽异物感、声嘶、清嗓、痰多，咳嗽，喉镜检查可见声带后联合区域黏膜充血、水肿、增生、喉室消失、肉芽肿等，有学者[8]在2001 年首次提出用反流症状指数（RSI）与反流体征评分（RFS）来诊断和评估LPRD，RFS 与RSI 量表在诊断LPRD 时和24h 双探针pH 监测有良好的一致性。目前LPRD 诊断方法为：RSI＞13 分和/或RFS＞7 分及8 周的试验性治疗有效[2]。本研究采用这两个量表结合既往抗反流治疗有效作为诊断入组依据，并用此量表比较治疗过程中的症状、体征改变情况，能较好反映患者治疗经过。

引起LPRD 复发的原因包括精神因素、不良饮食及生活习惯、使用胃刺激性药物等，对患者宣教，纠正不良习惯以减少胃酸分泌和降低胃的压力是治疗的基础。

抗反流防御机制被破坏是LPRD 发生的主要原因。抗反流防御机制包括：下食管括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、食管蠕动清除酸的能力、上食管括约肌和咽喉黏膜对反流攻击的抵抗力。这4 个抗反流功能依次减退将导致喉咽反流。亦有研究表明：LPRD 患者的RFS 与RSI 评分和自主神经功能有关, 尤其和迷走神经活性呈负相关[9]。现在治疗多是抑酸、抗酸、保护黏膜，主要针对其攻击因子，而理想的治疗应该是：增加括约肌动力及食管清除酸的能力，腹式呼吸屏气训练+耳穴治疗正是为这一目的而实施的治疗。

LPRD 患者抗反流的第一道防线在食管胃连接处（esophagogastric junction, EGJ），下食管括约肌（平滑肌）和膈脚（骨骼肌）是其主要组成。在功能上，下食管括约肌似内括约肌，膈脚似外括约肌。膈脚的抗反流作用显著，膈脚功能正常时，即便下食管括约肌的压力是0 也可能不发生反流[10]。安静时，胃食管反流者的膈脚张力显著低于健康人[11]，深吸气时，膈脚最大张力能使食管胃连接处的压力增加2～3 倍[12]。研究表明，膈肌拉伸后即刻进行的食管测压显示食管胃连接处的压力增加[13]。故通过腹式呼吸训练可增加膈脚的张力，增强患者抗反流能力。胸式呼吸主要锻炼肋间肌，对EGJ 增强无作用。

由环咽肌、下咽缩肌和食管上部环状纤维组成的括约肌群形成了上食管括约肌（upper esophageal sphincter, UES）的高压带，它们均为骨骼肌。屏气可以加强膈肌和上食管括约肌的下咽缩肌功能，提高抗返流能力。

针灸可提高LES 静息压及长度，提高食管蠕动压力，增强食管清空能力[14]。电针“足三里”可能的机制是激动孤束核的GABAB 受体，通过调控迷走神经-食管中枢恢复LES 的功能，降低下食管括约肌发生松弛的频率[15]。针灸可通过改善胃的血流量来减少胃酸分泌[16]。中医认为，耳廓能反映机体的整体情况，通过刺激耳穴可提升胃动素水平[17]，促进食管蠕动和收缩，加强胃食管排空，抑制胃食管反流。选耳穴探压棒按摩是因为棒头的可伸缩性能施加柔力均匀按压。持耳穴探压棒，取耳轮脚下方食管、贲门、胃、脾以及内分泌、交感、神门区域，找出压痛最为敏感的穴位，通常耳穴压痛因不同疾病表现不同的程度，症状发作时压痛明显，间歇期缓解，病程短者压痛明显，病程长者减轻。在压痛点按压产生局部酸、痛、麻、胀、热等感觉，每穴持续约1～2min，然后延耳轮脚下部由口开始绕过胃至耳轮脚上部按摩使局部发热。每日按压2 次。空腹及有耳部皮损时不宜治疗。耳穴治疗一般没有体针治疗作用强烈，但如果当时有反流症状，耳穴治疗后也能有胃部舒缓，反流减轻的感觉，按摩约1 周后多数患者自觉咽部轻松，烧灼感基本消失，但仍偶有反酸。本组耳穴选取神门、内分泌等调节大脑皮质，交感激动胃肠自主神经，大肠、小肠、胃刺激胃肠蠕动，以上各穴联合起来达到抗反流的作用。

本研究显示：两组患者症状改善均较体征改善快，且大部分患者治疗8 周后仍有杓间区充血，故两种治疗方法的疗程可能都须超过8 周。药物治疗起效相对较快，一般在2 周内能控制大部分症状，腹式呼吸屏气训练+耳穴治疗起效相对较慢，一般治疗4 周后，症状大部被控制，治疗8 周后，两组症状基本均被控制，差异无统计学意义。这可能由于至少经过5 周训练才能使膈肌功能改进，细胞产生适应性变化[18]。对于长期治疗，腹式呼吸屏气训练+耳穴治疗没有皮肤损害，更安全，操作较简单，不用保留固定王不留行种子的耳廓贴敷，避免了胶布过敏，尤其对害怕针刺以及不愿耳部贴敷影响美观的人更为合适，且腹式呼吸屏气训练能使患者身心放松，缓解焦虑，适合维持期治疗。我们认为：对反复发作的喉咽反流患者先行药物+腹式呼吸屏气训练+耳穴治疗，2～4 周后停药或减量，腹式呼吸屏气训练+耳穴治疗维持，如再次复发，再加用药物控制可能是更好的治疗选择。

本治疗无明确不适，但因病例较少，且实施腹式呼吸屏气训练+耳穴按摩时，患者须有一定文化，易于沟通。年龄较大者因担心憋气有心肌缺氧可能未入组，没有做到随机和双盲，且没有胃酸pH 值、食管测压等客观数据，有待进一步完善。