加速康复外科理念下全麻电视辅助胸腔镜肺部切除术患者安全进食时间的探讨

董敏 郭文巍 刘辉 曾秋璇广州医科大学附属第一医院胸外科，广州 500；广州医科大学附属第一医院麻醉科，广州 500； 广州医科大学附属第一医院呼吸健康研究院∕肺康复组，广州500

通信作者：曾秋璇，Email：6153043@qq.com

肺癌是世界常见的恶性肿瘤之一，近年来肺癌的发病率和病死率呈明显上升趋势。国家癌症中心2019 年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，位于恶性肿瘤发病率第1位［1］。手术是肺癌最主要的治疗方法，尤其是早期肺癌患者［2］。随着临床微创外科技术发展，电视辅助胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺部切除术已逐渐发展成临床治疗肺癌的重要术式。加速康复外科护理（enhanced recovery after surgery，ERAS）也在外科临床护理中推广［3］，传统的术前12 h 禁食延后至术前6 h 禁食固体，术前2 h 禁饮液体［4］，术后的禁食时间仍按常规6～8 h。ERAS 提倡术后早期进水及流质食物，早期进食会刺激肠蠕动，增加内脏血流量，减少肠管淤胀，促进恢复肠道正常功能［5］。本研究在ERAS 的基础上，对胸外科VATS 肺部切除术患者实施术后早期安全进食时间的探讨，现报道如下。

对象与方法

1、对象

选择2020年8月至2021年8月于广州医科大学附属第一医院胸外科择期行VATS 肺部切除术，术前1 d 和手术室确认该患者为本间手术室第1台手术患者240例，按随机数字表法分为研究组和对照组，以术后2 h 首次进食为研究组，术后6 h 首次进食为对照组，手术当日7∶30 送手术，8 点准时开始麻醉，并由医生、护士、麻醉师3 方签名确认时间，不能按时手术或中途转开胸手术的退出试验，最终206 例患者纳入本试验。本研究经广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准，患者均知情同意。纳入标准：年龄18～65 岁；择期手术；SAS 分级Ⅰ～Ⅱ级；气管插管时间＜3 h；体质量指数在18.5～24.0 之间，麻醉方式为全身麻醉（气管内插管）。排除标准：应用特殊抗呕吐药物；患有精神疾病或服用抗精神病药物；抽烟、酗酒或滥用药物。

2、方法

2.1、麻醉事项 两组患者术前常规不用药，术后入麻醉复苏室观察，麻醉医师根据Aldrete 苏醒评分［6］评估患者，内容包括活动、呼吸、循环、氧饱和度、意识，每个条目分3级，分别为0、1、2分，评分≥9分方可出麻醉复苏室。

2.2、饮食指导方法 两组患者手术当日2∶00开始禁食固体食物，手术当日6∶00 统一饮用电解质溶液200 ml后开始禁饮［5］。研究组患者术后2 h 由康复护士指导其饮用30 ml 温水［7］，若无呛咳或误吸则可进流质或半流质。对照组患者严格禁食、禁饮至术后6 h，指导其饮用30 ml 温水若无呛咳或误吸则可进流质或半流质。两组患者首次进食量少于200 ml，下次进食时间间隔2 h。两组患者如出现呛咳、恶心等停止进食。评估患者和收集资料的康复护士经过培训，均掌握患者观察和进食标准。

3、评价方法

检测患者术前1 d 和术后第2 天的前白蛋白、白蛋白水平［8］，记录患者术后排气时间，呛咳、恶心、呕吐、腹泻以及肺部感染发生情况。

4、统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

206例患者完成试验，研究组116例，对照组90例，两组患者在性别、年龄、手术类型方面比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除术患者一般资料比较

1、营养指标

研究组和对照组患者术前营养指标前白蛋白和白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后第2 天复查，研究组的前白蛋白和白蛋白水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 两组在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除术患者术前1 d和术后第2天前白蛋白、白蛋白水平比较（± s）

表2 两组在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除术患者术前1 d和术后第2天前白蛋白、白蛋白水平比较（± s）

注：研究组术后2 h首次进食，对照组术后6 h首次进食；ERAS为加速康复外科理念，VATS为电视辅助胸腔镜

组别研究组对照组t值P值例数116 90前白蛋白（mg∕L）术前1 d 230.5±66.8 231.9±71.0 0.145 0.885术后第2天279.2±75.3 248.8±67.8 3.001 0.003白蛋白（g∕L）术前1 d 34.4±4.9 34.8±5.1 0.571 0.569术后第2天38.6±8.3 35.9±6.2 2.578 0.011

2、术后首次排气时间和并发症发生率

研究组和对照组患者在首次排气时间有统计学意义（P＜0.05），呛咳、恶心、呕吐、腹泻和肺部感染并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除术患者术后排气时间及并发症发生率比较

讨 论

1、ERAS 下全身麻醉VATS 肺部切除术患者早期进食安全时间的分析

ERAS提出至今已经二十余年，该理念仍未得到良好的推广，术后仍常规禁食时间为6～8 h，这与担心患者早期进食引起呛咳、恶心、呕吐等不良反应有关［9］。患者长期忍受口渴饥饿困扰，补液量和住院费用增加［10-12］，也增加了焦虑烦躁情绪［13］。王华英等［14］证实，剖宫产术后产妇早期进食、早期活动、早期拔除尿管可加速剖宫产产妇术后胃肠功能恢复，减轻疼痛程度。杨麦兰等［15］证实早期进食早期活动可有效保证老年胃癌患者术后康复过程中所需营养，加快康复进程，降低术后并发症发生率。血清前白蛋白和白蛋白水平客观反映患者的营养状况，而禁食时间越久，前白蛋白和白蛋白这些营养指标越低，对患者的快速康复越不利［16-17］。本研究在患者清醒且有食欲的前提下，康复护士指导患者正确进食、进水，结果显示研究组患者胃肠功能恢复情况、术后营养状况均优于对照组，考虑早期进食会刺激肠蠕动，增加内脏血流量，减少肠管淤胀，促进恢复肠道正常功能，减轻应激状态，有助于维持电解质平衡［18］，提高患者的营养状况［19］，促进患者的快速康复。本研究中术后2 h对比术后6 h进食对于呛咳、恶心、呕吐、腹泻和肺部感染发生影响不大，差异无统计学意义。说明ERAS下行全身麻醉VATS 肺部切除手术术后2 h 内进食安全可行，不会增加呛咳、恶心、呕吐、腹泻以及肺部感染发生率，并可以改善患者营养状况，促进胃肠功能恢复，值得临床推广。

2、加强医护人员对ERAS 的认知，多学科一体化合作，形成统一良性运行模式，真正推动ERAS发展

近年来，ERAS 已广泛应用于外科各个领域［20］，其也在外科临床护理中推广，但护士对于ERAS饮食管理相关问题的正确率小于60%，这可能与护士未接受相关培训有关［21］。尽管ERAS的理念及原则简单，但实施过程中仍存在很多问题，仅仅术前饮食管理，大多医院采取接台手术排序模式，接台手术具体时间不可控，病房和麻醉手术室之间缺乏有效沟通［22-23］。ERAS 饮食指南（术前2 h 禁水、6 h 禁食）［5］在大部分接台手术中难以准确把握。目前仍未出台ERAS 护理指南与共识，医生、护士、麻醉师等健康教育告知措施标准不统一，增加了开展患者饮食管理的难度［24］。加强医护人员对ERAS 的认知，打造多学科一体化的完整团队，加强医、护、麻、药、营养、理疗等各部门密切协作［25］，形成统一良性运行模式，才能真正有效推动ERAS 的落地、推广和发展。早期经口进食作为快速康复重要组成部分［26］，对患者的康复起到积极推动作用，能有效减轻术后口渴、饥饿等不适症状［27］，给予患者更人性化、更舒适化的住院体验［28］，患者满意度提高也有益于构建良好的医患关系［29］。

小 结

本研究中的全身麻醉VATS肺部切除术术后2 h内进食是安全可行的，不会增加呛咳、恶心、呕吐、腹泻以及肺部感染的发生率，同时可提高患者营养水平，恢复肠道正常功能，给予患者更人性化、更舒适化的住院体验。ERAS 作为新的医学模式，符合当代社会医疗卫生事业的发展趋势，代表了广大人民群众和医疗卫生工作人员的美好愿望，ERAS理念的有效推进和专业化全面覆盖任重道远。