经肛门内镜显微手术治疗直肠良性肿瘤的价值分析

于锡洋 赵生莹 于文敬 任建华 马克峰 代学峰日照市岚山区人民医院普外二科，日照 76800；日照市岚山区人民医院新生儿科，日照 76800

通信作者：代学峰，Email：270918471@qq.com

直肠良性肿瘤为消化系统常见肿瘤，病变性质虽属良性，但存在恶变风险。近年来，受人们生活方式与膳食习惯改变等因素影响，其发病率有逐年增高趋势［1-2］。外科手术为治疗直肠良性肿瘤的重要手段，传统手术治疗虽疗效尚可，但对机体创伤较大，影响患者术后恢复，且并发症发生率较高［3］。近年来，人们对手术的要求不断提高，不仅要求最大限度地切除肿瘤，且需要手术创伤小，能尽可能保留肛门直肠功能，提升患者生活质量。经肛门内镜显微手术为一种集显微手术、内镜、腹腔镜3 种技术于一体的微创保肛术式，其术野清晰度高、深度大，手术效果良好，且具有微创优势［4-6］。晚期氧化蛋白产物（AOPP）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）为重要氧化应激指标，其表达增高可反映机体处于氧化应激状态，不利于术后机体恢复［7-8］。本研究分析经肛门内镜显微手术对其术后胃肠功能恢复及血清AOPP、GSH-Px水平的影响，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2017年8月至2019年8月日照市岚山区人民医院直肠良性肿瘤患者73 例，按随机数字表法分为显微手术组（37 例）和传统手术组（36 例）。两组患者的年龄、病程、性别、体质量、肿瘤长径、肿瘤类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 两组直肠良性肿瘤患者一般资料比较

本研究经日照市岚山区人民医院医学伦理委员会审批通过（批准文号20170316）。

2、选例标准

（1）纳入标准：经电子结肠镜、肛门指检、病理组织检查证实为直肠良性肿瘤；意识清晰，依从性良好，可配合完成治疗；临床资料完整；知晓本研究，自愿签订知情同意书。（2）排除标准：合并心、肝、肾、肺等脏器功能严重异常者；合并恶性直肠肿瘤与多发性肿瘤者；合并血液系统、免疫系统、精神系统疾病者；合并严重脑血管病者；妊娠期、哺乳期女性。

3、方法

（1）术前准备：术前采取结肠镜检查，确定肿瘤大小、位置等，常规禁饮禁食，以生理盐水进行清洁灌肠。（2）显微手术组采取经肛门内镜显微手术：采取椎管内麻醉，视肿瘤所在位置选取术中体位，使肿瘤处于视野正下方以获取最佳操作视野；以扩张器扩肛，从肛门放入直肠镜，病灶显露后，以Martin 臂固定牢固直肠镜，连接气腹机与成像系统，充入CO2气体，创建人工气腹，使气腹压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，以充分扩张术野，于内镜辅助下观察病灶，采用针形电刀于预切除肿瘤边缘进行点状标记，注意切除区直径应超过肿瘤长径0.5～1.0 cm，视肿瘤浸润深度决定切除范围与深度，以超声刀将肿瘤组织切除，取出，以3-0 可吸收线对创面进行连续缝合，并以银夹固定缝线，而后撤除直肠镜。（3）传统手术组采取传统手术：采取气管插管全麻，以扩张器扩肛，仔细探查，明确肿瘤具体位置、数量、活动度等，确定切除范围与深度，于肿瘤病灶附近缝合牵引线，而后以电刀距离肿物0.5～1.0 cm 环周切除肿物至黏膜下层或者肌层，切除病灶，取出已切除肿瘤组织，送检；清洗直肠腔，充分止血，缝合创面，脱出扩张器。

4、检测方法

采集患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清AOPP、GSH-Px、胃动素（MTL）、胃泌素（GAs）水平，检测试剂盒均由杭州联科生物技术股份有限公司提供，操作步骤严格按试剂盒说明书执行。

5、手术疗效判定标准

依照Kelly 评分法实施手术疗效评估，包括括约肌松弛状况、粪便污染程度、大便失禁频率3 个项目，依据严重程度分为重、中、轻3 个等级，分别记3、2、1 分，总分范围3～9 分，总分＞7 分判定为无效，＞4 分但≤7 分计为有效，≤4 分计为显效，总有效率=（有效例数+显效例数）∕总例数×100%［9］。

6、观察指标

（1）两组手术情况（手术时间、术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、进食时间、住院时间、术中出血量）。（2）两组手术疗效。（3）两组并发症发生情况（术后出血、大便失禁、直肠阴道瘘、肛周疼痛）。（4）两组术前、术后第1 天、术后第3天血清氧化应激指标（AOPP、GSH-Px）水平。（5）两组术前、术后第3天、术后1周血清胃肠激素指标（MTL、GAs）水平。

7、统计学方法

所得数据录入SPSS 23.0 处理，计量资料经K-S 检验符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验、配对t检验及重复测量资料的方差分析进行比较；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，以α=0.05 为检验水准，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

结 果

1、手术情况

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；显微手术组患者的术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、进食时间、住院时间均较传统手术组短，术中出血量较传统手术组低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。具体见表2。

表2 两组直肠良性肿瘤患者手术情况比较（± s）

表2 两组直肠良性肿瘤患者手术情况比较（± s）

注：显微手术组采取经肛门内镜显微手术，传统手术组采取传统手术

组别显微手术组传统手术组t值P值例数37 36手术时间（min）88.72±11.48 86.35±9.76 0.949 0.346术后肠鸣音恢复时间（h）5.17±0.94 11.62±1.85 18.855＜0.001首次肛门排气时间（h）6.93±1.72 15.70±2.14 19.326＜0.001进食时间（h）29.31±5.28 68.74±11.02 19.579＜0.001住院时间（d）3.42±0.81 7.60±1.29 16.629＜0.001术中出血量（ml）30.53±5.69 49.17±8.50 11.038＜0.001

2、手术疗效

显微手术组总有效率较传统手术组高，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.753，P=0.029），具体见表3。

表3 两组直肠良性肿瘤患者手术疗效比较[例（%）]

3、并发症

显微手术组术后并发症总发生率较传统手术组低（χ2=4.823，P=0.028），详见表4。

表4 两组直肠良性肿瘤患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

4、血清氧化应激指标水平

两组术前血清AOPP、GSH-Px 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第1 天、第3 天，两组血清AOPP 水平均较术前提高，但显微手术组均低于传统手术组（均P＜0.05）；两组血清GSH-Px 水平均较术前降低，但显微手术组均高于传统手术组（均P＜0.05）。具体见表5。

表5 两组直肠良性肿瘤患者血清氧化应激指标水平比较（± s）

表5 两组直肠良性肿瘤患者血清氧化应激指标水平比较（± s）

注：显微手术组采取经肛门内镜显微手术，传统手术组采取传统手术；与同组术前比较，aP＜0.05

组别显微手术组传统手术组t值P值例数37 36晚期氧化蛋白产物（μmol∕L）术前34.59±5.46 35.27±5.31 0.539 0.591术后第1天65.11±8.24a 102.58±16.70a 12.208＜0.001术后第3天52.48±6.61a 78.12±10.23a 12.754＜0.001谷胱甘肽过氧化物酶（U∕ml）术前174.76±21.82 179.04±23.75 0.802 0.425术后第1天126.27±18.59a 84.91±12.52a 11.118＜0.001术后第3天141.10±22.73a 104.58±19.65a 7.335＜0.001

5、胃肠激素指标水平

两组术前血清MTL、GAs 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后第3 天、术后1 周，两组血清MTL、GAs水平均较术前降低，但显微手术组均高于传统手术组（均P＜0.05）。具体见表6。

表6 两组直肠良性肿瘤患者胃肠激素指标水平比较（± s）

表6 两组直肠良性肿瘤患者胃肠激素指标水平比较（± s）

注：显微手术组采取经肛门内镜显微手术，传统手术组采取传统手术；与同组术前对比，aP＜0.05

组别显微手术组传统手术组t值P值例数37 36胃动素（pg∕ml）术前303.15±26.82 306.34±24.76 0.528 0.599术后第3天228.17±19.53a 181.25±15.58a 11.328＜0.001术后1周254.50±22.47a 203.56±20.52a 10.106＜0.001胃泌素（μmol∕L）术前79.49±7.14 78.62±6.80 0.533 0.596术后第3天66.35±5.48a 61.43±4.91a 4.036＜0.001术后1周71.41±6.34a 66.45±5.39a 3.597＜0.001

讨 论

手术切除为临床治疗直肠良性肿瘤的重要手段，应用传统手术治疗适应证广、操作简单、疗效尚可，但其术中对软组织剥离范围较广，手术创伤较大，影响患者术后恢复，且由于损害了肛门功能，易出现大便失禁、肛周疼痛等并发症，影响患者术后生活质量［10-14］。探寻一种疗效确切且微创的治疗术式一直是临床研究的重点。

近年来，医学技术不断发展，经肛门内镜显微手术在直肠手术中的应用逐渐增多，姚远等［15］研究称，经肛门内镜显微手术应用于直肠肿瘤患者可显著促进患者术后恢复，降低并发症发生风险。徐向明等［16］研究指出，经肛门内镜微创手术应用于T1期直肠癌患者，手术切除效果确切，且并发症发生率低，对肛门功能影响小。本研究中，显微手术组患者的术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、进食时间、住院时间均短于传统手术组，术中出血量、术后并发症发生率均低于传统手术组，而手术总有效率高于传统手术组。表明应用经肛门内镜显微手术治疗直肠良性肿瘤可提升治疗效果，减轻手术创伤，同时促进术后胃肠功能恢复，减少并发症的发生。分析其原因：（1）术中直肠经充气后，可创建足够手术操作空间，且显微操作下可对术区进行局部放大，术野更清晰，辨认各种组织结构更为准确。同时，针形电刀、超声刀的应用亦有助于更为精确地实施分离、止血及肿瘤切除等操作，从而减轻手术创伤，降低术中出血量；（2）手术范围更广，可到达传统手术难以到达的直肠中上段，更为彻底地切除肿瘤病灶，防止肿瘤残留，提高手术效果；（3）术中对肛门括约肌、肛提肌、盆底肌损伤小，肛门直肠功能影响小；（4）由于手术操作精确，术中对机体肠道组织与植物神经不良刺激小，且术后不需留置肛管引流，利于术后胃肠道功能恢复；（5）手术创口小，且能合理控制手术切缘与切除深度，对肛周组织损伤轻，利于减少术后大便失禁、肛周疼痛等并发症的发生［17-18］。

此外，临床研究指出，氧化应激反应是患者术后常见现象，与机体炎症应激程度、组织损伤等有关［19-22］。AOPP、GSH-Px 均是重要的氧化应激指标，机体受到损伤后，氧化应激反应激活，GSH-Px等体内抗氧化酶在清除活性氧的过程中会不断被消耗，不断产生的活性氧可与脂质、蛋白质相互作用进而生成大量AOPP 等氧化产物。故遭受手术创伤时，血清AOPP 水平可明显升高，而血清GSH-Px 水平则明显下降，且两者异常程度同手术创伤程度密切相关［23-27］。本研究中，显微手术组术后第1天、第3天血清AOPP水平均低于传统手术组，血清GSH-Px 水平均高于传统手术组，亦从侧面提示应用经肛门内镜显微手术治疗对组织损伤小，氧化应激反应轻。

MTL、GAs 均为重要的胃肠激素指标，其表达可灵敏反映患者胃肠功能状况，在机体胃肠功能遭受损伤时其表达会显著降低，功能恢复后水平可明显回升［28-30］。本研究中，显微手术组术后第3 天、术后1 周血清MTL、GAs 水平均高于传统手术组，证实应用经肛门内镜显微手术治疗对血清MTL、GAs 水平影响小，胃肠功能恢复快。但在治疗过程中需注意下列事项：（1）视肿瘤所在位置选取合适规格的直肠镜；（2）注意术中肿瘤切除深度，若肿瘤处于直肠前壁或直肠中上段腹膜内，切除深度不应过深，避免损伤尿道、阴道或切透肠壁进入腹腔；（3）于切除肿瘤前先以针形电刀在距肿瘤边缘约0.5～1.0 cm 位置进行间断电灼，以标出肿瘤切线，利于完整切除肿瘤。

综上所诉，采用经肛门内镜显微手术治疗直肠良性肿瘤能提高疗效，降低手术创伤，加速术后胃肠功能恢复，减少并发症发生，且对血清AOPP、GSH-Px 水平影响小，机体氧化应激反应轻，利于患者术后恢复，提高患者术后生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突