胃十二指肠吻合术、胃空肠吻合术、胃空肠式吻合术治疗胃癌疗效及安全性分析

马福军，钱 征

(西安国际医学中心医院消化外科，陕西 西安 710100)

胃癌是起源于胃肠黏膜上皮的恶性肿瘤，发病率居于我国恶性肿瘤首位，致死率高达47.8%[1-2]。由于饮食结构、工作压力等因素的影响，越来越多的年轻人患病，这给患者家庭及社会带来沉重的心理压力及经济负担[3-4]。根治性手术目前仍然是临床治疗胃癌的主要手段，由于早期及时诊断和治疗可明显延长患者的生存周期，因此临床更加关注患者术后生活质量的改善，而这与胃癌切除术的手术技巧及重建类型密切相关[5-6]。目前临床运用于胃癌根治术后的吻合方式有胃十二指肠吻合术(Billroth Ⅰ)、胃空肠吻合术(Billroth Ⅱ)及胃空肠Roux-en-Y式吻合术(Roux-en-Y)，但临床对于重建方式的选择仍具有争议[7]。Billroth Ⅰ术式更加符合生理特点，术后具有良好的临床效果，但肿瘤较大的患者不宜行该吻合术，会由于切除不足而引起肿瘤复发；Billroth Ⅱ术式则可切除足够大小的肿瘤，且不必担心吻合口张力过大的问题，但其手术操作复杂，术后并发症较多；Roux-en-Y术式可较好地预防胆汁、胰液反流，但操作繁琐，易引发吻合口溃疡[8-10]。三种吻合方式各有利弊，本研究回顾性分析我院收治的行胃癌根治术后消化道重建患者的临床资料，分析探讨三种吻合术式的优缺点及对胃癌的有效性与安全性，期望为胃癌术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年6月我院收治的行胃癌根治术后消化道重建患者80例，以术后重建方式不同分为B-Ⅰ组、B-Ⅱ组及R-Y组。B-Ⅰ组21例，其中男性13例，女性8例；年龄40～75岁，平均(56.34±8.47)岁；胃中部7例，胃下部14例；低分化5例，中分化7例，高分化9例；TNM分期中，Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。B-Ⅱ组29例，其中男性18例，女性11例；年龄40～73岁，平均(57.11±7.34)岁；胃中部10例，胃下部19例；低分化8例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例。R-Y组30例，其中男性18例，女性12例；年龄40～75岁，平均(56.88±8.46)岁；胃中部9例，胃下部21例；低分化9例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例。经统计学分析，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：经胃镜或手术病理检查证实为胃癌；所有患者经常规生化检查及CT扫描，证实无转移病灶且无肿瘤侵及大血管存在；所有患者均行胃癌根治术；机体营养状态能够耐受手术治疗，血红蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；既往无腹部手术史；术后切除标本病理结果与术前诊断相符；病例资料完整。排除标准：经影像学检查证实为远处转移者；腹膜转移者；合并严重高血压、糖尿病等系统性疾病者；肢体障碍或精神障碍，严重影响预后判断者；术中联合周围脏器切除者；肝、肾等重要器官功能障碍者；存在手术禁忌证者。本研究经医学伦理委员会批准。所有患者均知情并同意参与本研究。

1.2 手术方法 所有患者均于全麻下通过上腹部左侧旁正中切口行胃癌根治术，后行消化道重建术。

1.2.1 Billroth Ⅰ吻合术：将残胃与远端十二指肠吻合。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合术：封闭十二指肠残端，切开距Treitz韧带约15～20 cm处空肠，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，通过横结肠系膜在距离肿瘤边缘6～8 cm胃后壁处利用一次性吻合器与十二指肠残端吻合，以1号丝线间断加固各吻合处，完成消化道重建。

1.2.3 Roux-en-Y吻合术：封闭十二指肠残端，切断距Treitz韧带约10～15 cm处空肠，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，经结肠前在距离肿瘤边缘6～8 cm胃后壁处利用一次性吻合器与十二指肠残端吻合，在距此吻合口45～60 cm处进行空肠与空肠近端端侧吻合，以1号丝线间断加固各吻合处，完成消化道重建。

1.3 观察指标 ①比较三组患者手术时间、术中出血量、住院时间等围手术期指标。②比较三组患者术后排气时间、术后进食时间、预后营养指数(PNI)等术后恢复指标。PNI(%)=10×血清白蛋白(mg/dl)+0.005×外周血淋巴细胞计数(个/mm3)。③比较三组患者术后胃功能情况，以术后胃管拔除时间、胃排空时间及血浆胃动素水平作为胃功能指标，采用本院提供的胃动素放免药盒检测血浆胃动素水平。④手术结束后，采用电话随访、门诊随访的形式进行为期6个月的随访，比较三组手术结束至术后6个月间反流性食管炎、残胃炎、胃潴留、延迟性胃排空障碍、吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 三组患者围手术期指标比较 见表1。三组手术时间及术中出血量比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。B-Ⅰ组手术时间及术中出血量显著少于B-Ⅱ组和R-Y组(P<0.05)，且B-Ⅱ组手术时间及术中出血量显著少于R-Y组(均P<0.05)。三组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者围手术期指标比较

2.2 三组患者术后恢复指标比较 见表2。B-Ⅱ组术后排气时间、术后进食时间及PNI显著大于B-Ⅰ组和R-Y组(均P<0.05)。B-Ⅰ组与R-Y组术后排气时间、术后进食时间及PNI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 三组患者胃功能指标比较 见表3。三组术后胃管拔除时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B-Ⅱ组胃排空时间显著多于B-Ⅰ组和R-Y组，血浆胃动素水平显著低于B-Ⅰ组和R-Y组(均P<0.05)。B-Ⅰ组与R-Y组胃排空时间及血浆胃动素水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 三组患者术后恢复指标比较

表3 三组患者胃功能指标比较

2.4 三组患者并发症发生情况比较 见表4。三组胃潴留、延迟性胃排空障碍、吻合口狭窄发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。R-Y组反流性食管炎、胆汁反流、残胃炎的发生率显著低于B-Ⅰ组与B-Ⅱ组(均P<0.05)，但B-Ⅰ组与B-Ⅱ组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。B-Ⅰ组吻合口瘘发生率显著高于B-Ⅱ组与R-Y组，但B-Ⅱ组与R-Y组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 三组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

BillrothⅠ吻合术是将残胃与十二指肠直接吻合，该术式操作简单，且重建的消化道与正常解剖生理结构相接近；同时，该术式保留了十二指肠的正常通路，可降低对消化系统分泌功能的影响，利于术后排气、消化等胃肠道功能的恢复[11-12]。但BillrothⅠ术式对肿瘤较大患者并不适用。当肿瘤位置较低时，十二指肠与残胃的吻合较为困难，因而难以在切除肿瘤后达到根治要求，术后极易引起肿瘤复发，不利于患者预后；另外，若十二指肠残端的吻合口张力过大，该术式极易引发吻合口瘘[13-14]。

Billroth Ⅱ吻合术无需考虑吻合口张力过大等问题，可根据实际情况切除肿瘤，因此明显降低吻合难度，但该术式由于改变正常食物通道路径，极易引发反流性胃炎等胃肠道功能性并发症，还可能在此基础上引起上腹部不适；同时，该术式难以精确把握吻合口大小，增加了操作难度，明显延长了手术时间[15-16]，因此Billroth Ⅱ吻合术在临床上的单纯运用较少。

Roux-en-Y吻合术先运用于胃肠道吻合术后反流与呕吐的治疗，后应用于重建胆道功能，此后则广泛运用于消化道重建，能有效预防反流性胃炎，因此在临床广泛运用[17]。该术式虽然操作繁琐，明显延长手术时间，但可有效避免吻合口张力过大等问题，同时可显著降低术后反流性食管炎、胆汁反流、残胃炎等并发症的发生率。但手术过程中切断空肠会影响小肠节律，易引起消化道功能紊乱[18-19]。

本研究结果显示，B-Ⅰ组手术时间及术中出血量显著少于B-Ⅱ组和R-Y组。张维汉等[20]通过评估Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y三种不同消化道重建方式对于远端胃癌术后恢复指标的影响，发现Billroth Ⅰ组手术时间显著少于Billroth Ⅱ组与Roux-en-Y组，与本研究结果相一致。另外，B-Ⅱ组术后排气时间、术后进食时间及PNI均显著多于B-Ⅰ组与R-Y组。究其原因，Billroth Ⅰ术式可有效保留十二指肠通路，降低手术对于胃肠道功能的影响，利于术后功能恢复，因此明显缩短术后排气时间、进食时间，而Roux-en-Y可避免吻合口张力过大等问题，利于手术操作及术后恢复。本研究还发现，B-Ⅱ组胃排空时间更长，胃动素水平更低，说明术后B-Ⅱ组胃功能较差。分析原因，Billroth Ⅱ术式操作繁琐，且易引起上腹部不适，明显延长各项术后恢复指标，不利于胃功能的恢复。而R-Y组反流性食管炎、胆汁反流、残胃炎等并发症发生率最低，说明Roux-en-Y对于改善反流性症状及相应生理变化具有积极作用，且Billroth Ⅱ吻合术因输入襻或输出襻梗阻、消化路径改道导致反流性胃炎等并发症发生风险增大。杨年钊等[21]发现，Billroth Ⅱ组术后倾倒综合征、反流性食管炎、残胃炎发生率高于Roux-en-Y组。赵民学等[22]发现，Roux-en-Y吻合术可有效避免因改变消化道的生理解剖引起的并发症，临床运用效果良好。最后，B-Ⅰ组吻合口瘘发生率显著高于B-Ⅱ组与R-Y组，这是因为Billroth Ⅰ吻合术会因十二指肠残端的吻合口张力过大而引发吻合口瘘。

综上所述，Billroth Ⅰ吻合术操作简单，手术时间短，接近人体正常生理结构；Billroth Ⅱ吻合术无明显优势，在临床运用较少；Roux-en-Y吻合术虽然操作复杂，但在预防术后胃肠道功能性并发症方面具有显著优势，明显改善患者术后胃功能，是较为理想的胃癌根治术后重建方式。三种吻合术各有利弊，临床选择应结合患者实际情况采取不同的消化道重建方式。