健康照顾多专业合作中社会工作者的专业角色研究

罗敏敏

摘要：随着健康中国行动的推进，社会工作者成为我国健康照顾多专业合作团队的重要成员，但是却面临专业身份不明确和专业性不足的挑战。通过跟进研究考察A机构社会工作者参与老人健康照顾的多专业合作过程，为从事健康照顾服务领域的社会工作者提供了一个实践与理论的参考框架。研究发现，健康照顾实践中的社会工作者不再固守既定的专业角色规范，而是在与不同行动者间的互动过程中扮演多元角色，并应遵守以健康照顾为中心、注重多元合作和延伸转换、以团队合作为落脚点的三个基本原则。

关键词：健康照顾;多专业合作;社会工作

中图分类号： C916        文献标识码： A        文章编号：2096–7640（2022）02-0043-09

一、问题提出

健康是人民幸福、经济社会发展的基础条件。2019年国务院颁发《关于实施健康中国行动的意见》，明确提出“从以治病为中心转变为以人民健康为中心”，更加关注早期预防、全方位干预和全生命周期健康而不仅仅关注疾病治疗，服务主体从依靠卫生健康系统转向社会整体联动，服务方式也开始强化跨部门协作和开展多专业合作。[1]基于社会工作人文关怀的传统[2]，以及社会工作在健康领域长达一百多年的专业实践[3]，社会工作者作为“医生的助手、护士的伙伴、患者与家属的朋友、家庭的保护人、社区的组织者、其他专业技术人员的合作者”[4]，成为我国健康照顾多专业合作团队的重要成员，参与疫情防控、医疗保健、老年健康服务等多专业合作服务。

但是，由于每一个专业都有其独特的专业认同、专业地位以及专业责任，任何不同专业之间的合作都会出现磨合与争议。[5]特别是我国社会工作专业仍处于发展阶段，在与医生、护理员和康复师等健康专业工作者合作时，就面临专业身份不明确、服务内容不系统和专业基础不牢固等挑战。[6]因此，厘清社会工作者在健康照顾多专业合作实践中的服务内容和专业角色就显得非常迫切。

二、文献回顾

健康照顾（health care），在国内也习惯称为“卫生保健”[7]，通常是指针对疾病、疾痛、伤害以及所有其他生理和精神上的创伤进行诊断、治疗并提供预防性服务和健康监护，以促进健康的所有服务和行动。[8]随着医学模式由“生物医学”转向“生物—心理—社会”[4]，以及医学人类学、第二代女性主义等理论的发展，健康的内涵变得日益丰富，健康不仅是患者个人和家庭层面应对疾病的生活经验，同时还应注重在人际动态关联的层面去理解患者的健康照顾经验，并需要进一步分析制度、规范等社会层面因素对个人生活的影响。[9]

显然，健康照顾是一个长期、连续、动态和复杂的过程，这个过程不仅涉及患者本人对疾病和健康的自我管理，还包括照护者的协助和支持（由照护者提供的疾病管理）、正式健康照顾提供者所提供的专业支持（医疗卫生服务等）、非正式社会网络成员（配偶、家人、朋友等）所提供的社会支持等。[10-12]这些正式服务与非正式服务之间相互影响，共同决定健康照顾的质量。[6]例如，照护者通过为患者提供日常生活照护、提醒患者遵从医疗建议等，可以提高患者自我管理行为的依从性;[11]同时，照护者的理念和行为也可通过分享、交流、反馈来影响患者的自我管理行为，但其不良的理念和行为同样会给患者带来一定的影响。[12]

面对如此复杂的健康照顾情境，早在20世纪初，多专业合作就已经成为西方健康照顾体系的重要组成部分[13]，這是西方国家应对健康照顾领域服务重叠和资源浪费问题的有效方式[14]，也是服务对象和照护者经验变化的主动选择[15]103。2010年，世界卫生组织的《跨专业教育和合作实践行动框架》报告提出跨专业教育与多专业合作实务[16]，揭示了实务层面的多专业合作已经是当今应对复杂社会结构中的健康照顾议题的必要举措和全球趋势。报告认为现有提供健康服务的相关单位和服务资源是分散的，希望通过多专业合作来整合不同专业资源，以提供更全面的专业服务。报告还进一步指出，除了需要在实务领域推行多专业合作外，跨专业教育也十分重要，专业人员在进入实务场景前需要有跨专业的学习体验，才能具备相应的专业技能。

多专业合作并不是各个专业的简单相加，而是最起码涉及五个核心要素的专业整合。这五个核心要素是分享、伙伴关系、权力、相互依赖和过程。[17]  分享是指责任、决策过程、信息、价值观点的共享。伙伴关系是指合作关系中通常为两至三位工作成员，彼此像同事般合作。权力根植于知识与实务经验而非头衔，权力由工作成员共享。相互依赖则是工作成员基于服务对象的需求形成共同的努力方向，而需要依赖彼此。过程则指多专业合作是一个动态、互动、转化、开展合作行动的历程。

从过程来看，多专业合作的关键在于交换和协商，吉特林（Gitlin）等人根据他们在老人健康照顾的临床工作提出五阶段合作模式：（1）需求评估与确定目标;（2）合作分工的决定，在第一个阶段的基础上，找出共同目标，明确合作意愿及互补的技巧和资源;（3）辨识资源与反思，此阶段常与第二个阶段交叉执行，有合作意愿的成员回到各自所属的专业团队中，持续反思其工作目标、资源以及合作意愿，反思后再开展多专业合作;（4）精细化与执行，此阶段整合各成员在上一阶段讨论的结果，开始执行多专业合作方案;（5）评估与反馈，除了上述每个阶段都需要评估外，第五个阶段着重评估整体方案执行成效和合作历程。[18]这些观点得到越来越多实务者和研究者的认可，他们认为多专业合作的本质是处理专业关系，并且需结合合作环境、合作过程和合作结果加以理解。[19]特别需要注意的是，成员之间的沟通和专业角色的确立是多专业合作能否成功的关键，如果处理不当容易遭遇服务难以整合和引起专业冲突等困境。[20-21]

在早期的多专业合作中，社会工作者就时常在专业性上遭受他人的质疑。比如，有些学者发现社会工作者可以作为“照护管理者”，在多专业合作中承担个案管理、短期评估、资源链接和参与服务计划的制定和执行等工作。[22][23]53但是照护管理模式过度关注服务效能和生产性，在功能上更倾向于管理而不是治疗，[24]这使社会工作者逐渐在团队中被边缘化，甚至不再被视为专业人员。[25]更有学者提出，社会工作者作为照护管理者，容易被有经验的护理员、康复师等工作成员所代替。[26]此外，还有研究指出，多专业合作中的社会工作者具有双重身份，一个是作为专业人士提供直接服务，而不是只承担行政事务或无人认领的工作，另一个是作为组织间的调解者、倡导者，成为合作服务团队与服务对象之间的中间人，[27]但是对于这种双重身份所依据的服务逻辑以及社会工作者到底应该如何承担这些专业身份则没有更多说明。

随着我国社会工作服务领域持续扩展，部分学者开始探索社会工作者在多专业合作中的实践及其功能定位等内容。李艳等人根据工作观察，总结了社会工作在姑息护理团队中的功能，包括评估和咨询、家属的情感支持、团队支持与协商、资源整合运用、教育、培训和发展等。[28]朱倩华根据个案研究，发现社会工作者能在情绪疏导、心理支持、社会资源联络等方面弥补护士的不足。[29]许丽英基于实务案例，阐释了社会工作者在癌症患者支持系统建设中的作用，包括促进患者与系统的互动、与资源的链接，为患者提供全面的照顾和支持等。[30]

综上所述，已有研究在一定程度上为社会工作者在健康照顾多专业合作中的实践提供了方向，但不足之处也显而易见。第一，在研究视角上，多数研究局限于社会工作专业范围来探索其在多专业合作中的实践，却忽视了健康照顾多专业合作的复杂情境对社会工作实践的影响，急需深入健康照顾整体、连续和动态的全过程来审视社会工作者的角色形成过程。第二，在研究方法上，有些研究缺乏实证资料的支持，有些研究虽然运用个案研究等质性方法来开展，但多为横向研究且研究对象较为单一，而社会工作者在多专业合作中的实践及其专业角色形成是一个具体过程，采用纵向深描更加合适。

三、研究设计

（一）研究的理论框架

佩恩（Payne）认为角色由一组与该位置相关的期望或行为所组成，只有在互动关系中才能显示并确定其意义。[31]同时，特纳（Tuner）的角色理论也提出，角色是在个体与他人的互动和关系中建构的，囊括角色的出现、角色的互动框架、角色与互动者的关系、组织中设置的角色、角色与人之间的命题等方面。[32]个体会以某种特定的角色来看世界，他们在社会规范中寻找一致性，并实行角色的行动作为，用这个角色来解释现实情境中的自己并定义其环境，也透过其他行动者所实行的行动与情境来认识自己现在的角色。一方面，角色的内涵会因为不同的等级而有不同的权力、特色及特权，而这些因素会影响对角色的评价;另一方面，根据社会期望的程度来评价角色，当角色情境与内涵不对时，就要随时改变角色。

因此，本研究中社会工作者在健康照顾多专业合作中的专业角色，不仅包括社会工作者在健康照顾多专业合作过程中对专业自我的感知和定义、对自身如何区别于其他专业的判断，也包括服务对象、照护者和其他团队成员对社会工作者的专业定位和角色期待，以及社会工作者在服务过程中逐渐被认识和接纳的过程。这是社会工作者在健康照顾情境中与多专业团队及与其相关的各个系统间持续互动的过程，而不是单一系统或单个因素影响下的结果。

（二）研究方法

本研究选取A机构为研究对象，A机构从2011年起一直贯彻多专业合作的理念，组建了包括全科医生、护理员和社会工作者等专业人员在内的多专业团队，尝试为社区老人提供社会工作、医疗、护理、康复等多个专业结合的综合服务。

本研究用纵向深描的方式，在2016—2019年，综合文献法、访谈法和参与观察法，跟踪社会工作者在多专业团队中的实践及其专业角色的发展。运用观察法，考察团队面向3户家庭提供多专业服务的介入过程，以及3次机构行政讨论会和3次团队沟通会（观察资料编码为G ，3户家庭介入过程分别为G1—A/B/C ，行政讨论会分别为G2— H1/H2/H3）。运用访谈法对参与这3个家庭服务的1名全科医生、2名护理员和3名社会工作者进行深度访谈（访谈资料编码为F ，分别为F—Y/H/ H2/S1/S2/S3），了解他们的合作经验和对社会工作的主观评价。结合文献法，收集团队的需求评估记录表、服务计划书和服务过程记录等相关资料（文献资料编码为W ，3户家庭的资料分别为W — AX/AJ/AG/BX/BJ/BG/CX/CJ/CG）。這些成为理解社会工作者专业角色的补充资料。研究对象的具体情况见表1。

四、研究发现

由对研究资料的分析可知，社会工作者在健康照顾多专业合作中的角色建构过程不是一蹴而就的，而是经历了角色不明确、初识多元角色、灵活转换角色三个阶段。

（一）角色不明确

在多专业合作初期，社会工作者首先面临角色不明确的挑战，即社会工作者不知道做什么、如何合作以及在多专业合作过程中达成什么样的预期，这主要体现在三个方面。

1.不清楚自身工作职责

三名社会工作者都表示，在多专业合作早期，他们并不清楚自己在团队中的工作职责，“连自己可以做什么或者不可以做什么都不是很清楚”，也不了解自己在团队中的专业角色定位。

最开始时，我和Y 医生一起到老人家中，老人和家属都不太清楚我是谁，以为是护士，因为我是跟着医生一起去的。全程都是医生在主导，我当时也不知道怎么定位自己，不知道要做些什么。（F-S1）

2.不清楚参与合作的方法

即使社会工作者对于多专业合作中的工作职责有一定了解，并在实践过程中开始接触多专业合作，但是也不知道如何参与或进一步深入开展多专业合作。

我们之前在入职时参加过相关培训，知道要结合老人的不同需求开展多专业合作，但是一到实践时，我就觉得很困难。什么时候要和医生、护理他们合作、怎么合作，这些都是毫无头绪的。（F-S3）

3.不清楚自身角色应达成的目标

随着团队服务的开展，社会工作者逐渐清楚自己的工作职责和参与多专业合作的方法，但是并不清楚自己在多专业合作中所扮演的角色要达成哪些目标，或者即使清楚这些目标但是认为自己无法达成时，就会质疑自己所扮演的角色，感到角色目标不明确。

院长希望我们做一些延伸服务，让老人走出来，但是我根本不知道要做到什么程度，有时觉得自己很无力。（F-S2）

（二）初识多元角色

面对角色不明确的挑战，本研究中的社会工作者通过参加护理社会工作综合服务培训、接受多专业团队督导和定期开展团队讨论等一系列措施，学习并掌握了医护专业知识、老人病理知识和团队合作基础等常用基础知识和服务技巧，对自己在多专业合作中的专业角色有了基本的认识。同时，通过多专业合作过程中与不同行动者间的交流互动，初识自身在多专业团队应扮演多元的角色，具体体现在四个方面。

1.有关老人的服务和角色

（1）评估者与干预计划制定者。通过社会工作者的描述，他们参与健康照顾多专业合作的首要任务是进入老人家庭，与其他专业人员一起全面评估老人及其家庭面临的主要问题和服务需求。评估的范围涉及老人在生理、心理、社会、灵性等不同层面的需求，生理需求评估以医护人员为主导，社会工作者协助，评估老人的生理功能、疾病史、用药、照护等，其他心理社会问题评估则由社会工作者主导，评估老人的认知、情绪、信仰、愿望、家庭功能和社会支持等。值得注意的是，与其他健康专业工作者不同，社会工作者既评估这些层面存在的问题和需求，也留意老人及其家庭在健康照顾中的生活经验，挖掘老人及家庭的能力和资源，并在合作服务过程中对新发现的需求或发生改变的目标进行重新评估。

评估结束后，社会工作者需要与其他健康专业工作者一起，根据评估结果制定综合服务介入计划，包括设置目标、服务安排等，以便为老人及其家庭开展有效、有序的多专业综合服务。在制定计划过程中，社会工作者需要与服务对象及其家庭保持沟通，以确保综合干预计划的针对性。

（2）教育者与行为改变者。在需求评估的基础上，社会工作者运用个案工作或小组工作等方法，帮助老人学习并掌握与健康有关的照顾知识和护理方法等，包括如何正确使用药物、如何合理运动、如何科学饮食、作息以及如何有效预防跌倒、褥疮、哽咽等危险发生。音乐疗法、运动疗法等非药物治疗方法也会被社会工作者使用在治疗和照顾服务中，帮助老人调整因疾病带来的不适应行为，以提升老人预防和应对疾病问题的能力。有些社会工作者也会结合老人的身体情况，开展疼痛管理，缓解老人的生理疼痛和心理疼痛。

上次开会时，医生说虽然C左侧偏瘫了，但不能忽视右侧功能的训练，否则很容易出现肌肉萎缩。为此，我们经过协商给C设计了一个康复训练方案，与其家人商量后，教他保持右侧身体的基本能力，如继续用右手吃饭、穿衣等，并让他们在打卡表上做记录。（F-S3）

（3）咨询者。在服务介入过程中，社会工作者发现不少老人由于长期患病或卧病不起，对自己的现状和未来存在不少错误的认知。比如，“自己拖累家人”“很没用”“在等日子”等，情绪低落。面对这种状况，社会工作者需要为老人提供心理调适和情绪疏导，且这些服务将始终贯穿多专业合作过程。社会工作者需要调整老人的认知，帮助其了解身体状况、正确认识疾病以及发掘现存的能力等，并针对老人的情绪问题提供温暖、适当和信任的情境，让老人能表达自己的情绪与困扰，及时疏导老人的不良情绪。

从我们第一次去B家里时，就发现他一个人呆呆地望着窗外，几乎不主动跟人说话，情绪很低落，有时冲家人发脾气。第二次我们就尝试着跟他聊聊他的兴趣爱好，慢慢地我们再一起沟通他的疾病，后来他心情好了很多。（F-S2）

（4）调解者。社会工作者作为调解者的工作内容包括两个方面。第一，调解老人与主要照护者之间的关系，减少照护者被老人误解或者老人得不到照护等问题。第二，老人与医护人员之间不良关系的处理以及医嘱的落实跟进。特别是医嘱跟进，社会工作者协助老人理解医嘱内容（用药、饮食、康复训练等），考察老人落实医嘱的成效和可能存在的问题，并向医护人员及时反馈，必要时邀请医护人员调整治疗方案。

医生会给很多建议，但是有些建议未必有用，所以社会工作者要一个一个去调整，与服务对象和照护者的日常经验对接起来。（F-S3）

2.有关照护者和家庭的服务和角色

（1）评估者。为了使老人得到最好的照顾，社会工作者需要评估老人所在家庭主要照护者的能力和照护过程中遇到的压力，以及家庭的完整性、应付危机的能力和家庭的支持网络。

接案后，我们做了一项重要工作，评估案主家庭的照护情况。首先，根据医生和护理员的专业诊断，观察案主妻子的护理方法对不对，包括翻身、换洗、褥疮换药、饮食等，结果就是发现她都不會。其次，了解案主家庭成员的心理情况。案主生病给他的妻子及儿子带来了沉重的压力和不适，对疾病的绝望、对照顾的厌烦，等等。另外，还发现他们家的经济收入全部来源就是案主千余元的退休金，经济压力非常大。（F-S2）

（2）咨询者。评估之后，协助家属克服不良情绪和维持家庭完整，以提升老人的家庭功能是社会工作者需要开展的重要服务。社会工作者一方面要肯定照护者的艰辛和不易，建立与照护者之间的信任关系，增强照护者的信心，另一方面要及时疏导主要照护者的情绪，做一些压力舒缓练习等。

（3）教育者与协助者。除了情绪上的疏导和支持外，社会工作者在多专业合作中需要做的另一项重要任务是结合医生、护理员和康复师等人的专业特长，综合运用个案工作、小组工作和社区工作等专业方法提升照护者和家庭的照护能力。例如，针对重症老人，社会工作者以个案工作方式，协助医护人员评估家庭的照护现状;针对照护不足问题，由医护人员教授照护者具体知识和方法，社会工作者协助照护者理解并加以练习，以此来改善照顾安排，促成主要照护者和其他家人对老人的照顾;针对一些常见的健康问题，运用小组工作理念和技巧，开展健康讲座和照护者增能小组等，提升照护者的照护能力。特别是针对一些高危老人，如高龄老人、老年痴呆症老人，社会工作者会联合医护人员教导照护者和其他家庭成员学会识别和处理危机，包括如何预防跌倒、走失等，以帮助照护者和家人，在危机出现时能更好地应对。

（4）调解者。保持良好的家庭关系是维持和提升家庭照护功能的重要保障。社会工作者发现，如何调解服务对象的家庭关系也是他们在多专业合作中的重要任务。

要发挥社会工作的专业优势，为家庭成员维持良好的家庭关系提供支持。有很多个案的家庭关系疏离，老人生病久了，家人习以为常，对老人关注度不够，态度淡漠。社会工作者需要作为家庭调解员，去协调他们之间的关系。（F-S1）

（5）联系者。多数访谈者提到，社会工作者在多专业合作中的另一项重要任务是链接资源，需要为老人和家庭争取服务管道和资源，包括物质资源、经济资源和其他非物质资源等，最大限度地增强家庭的照护功能。

我们知道A生病后，链接老年安养中心的资源，为他准备护理床、气垫床、制氧机、轮椅等设备，方便他安排回家后的休养，还协助阿姨在社区办理红十字会重大疾病救助相关手续。（W-AG）

3.有关社会支持体系的角色

（1）连接者。除了加强家庭的照护功能外，社会工作者在多专业合作中还作为连接者，连接老人的家庭、社区、邻里、医院以及志愿者等主要支持系统，使各系统能有机关联，为老人提供完整的支持系统。具体工作方式包括开展老人之间或照护者之间的互助支持小组、发展社区志愿者队伍、增进老人与社区之间的关联、整合社区资源、促进家庭间交流，等等。

（2）倡导者。除了向服务对象和家人提供直接服务外，社会工作者还会开展社区教育等间接服务。一方面组织医护人员在社区向其他居民开展老年居家护理知识及技巧、老年急救技能培训和痴呆老人预防保健等主题活动，帮助社区居民掌握必要的照护保健知识以及危机应对能力，倡导健康的生活方式;另一方面，社会工作者组织医护人员、社区和志愿者等主体，开展“护老者停靠站”的喘息服务，帮助照护者暂缓照护压力，同时在社区营造“关心健康、关爱家人、关怀长者”的社区文化氛围。

（3）社区志愿者的培训和管理。对于社会工作者来说，志愿者是加强老人社会支持系统建设中重要的人力资源，挖掘、培育和管理志愿者是社会工作者在多专业合作中的主要任务之一。

本次项目招募了14名社会志愿者，壮大了社区志愿者队伍，通过培训志愿者、让志愿者参与敬老服务等，给老人提供直接支持，也营造了社区的爱老气氛。（F-S1）

4.与其他专业互动及合作关系中的服务和角色

医生、护理员等健康专业工作者在老人的健康照顾过程中发挥着十分关键的作用，具体包括疾病的诊断、治療和预防，以及老人及其家庭健康照顾能力的提升，等等。在这个过程中，社会工作者如何理解和处理自身与健康专业工作者之间的关系，以及理解和处理老人、照护者与健康专业工作者之间的关系，成为社会工作者们参与健康照顾实践中必然要面临的挑战。根据资料分析，社会工作者在应对这一挑战时，需要承担的任务和角色如下。

（1）组织者。合作深入之后，社会工作者常常将自己定位为健康照顾多专业团队的组织者，组织工作贯穿合作全过程，包括建立专业关系、建立老人个案服务档案，根据老人身体状况和照护情况预约医护人员入户，组织医护人员定期召开会议讨论老人和家属的服务需求、制定服务方案，评估服务开展是否有效并找出应对方案，等等。

多专业结合并不是专业全面的结合，而更多的是考虑如何组织这些服务。社会工作者有了一定的护理知识之后，会对个案可能出现的情况和隐患进行预判，然后组织医生、护理一起介入。社会工作者需要区分不同方面所需要的不同专业服务，并组织开展服务。（F-S2）

（2）咨询者。社会工作者在合作中除了组织服务外，还承担咨询者角色，为其他专业人员提供老人及其家庭的系统信息，协助他们更好地了解老人的需求、家庭情况以及家庭在照护上遇到的问题等，使老人和家属等获得更有效的服务。

因为医护人员很忙，所以每次在他们入户前，我都会收集老人的病例报告、用药情况和照护问题等信息，在入户前跟医护人员沟通。这样他们就可以准备一些这些疾病诊断需要带的器械，而不用来回跑。另外，医生在询问老人和家属病情时，我也会做一些辅助工作，帮助医护人员更快把握老人的情况。（F-S3）

（3）协调者。不同健康专业工作者来自不同的专业领域，对于同一问题可能会有不同的理解和应对方式，这会给老人和家属带来困扰。这时，社会工作者就需要做一些协调工作，促进医护人员之间、医护人员与服务对象、照护者之间的有效沟通。

当时联系了一个医生和两个护理员，他们都去看过老人的病情，并根据自己的经验给出不同的建议，家属不知所措，我自己的压力也很大。后来，我才发现需要组织他们讨论，重新梳理介入建议。（F-S3）

（4）支持者。不同专业人员之间可能会因为专业背景不同，而出现一些争议甚至冲突，部分专业成员可能会出现一些负面情绪而拒绝沟通。这时，社会工作者需要为多专业合作团队成员提供情绪支持（有时是社会工作者的自我关怀，因为很多时候是社会工作者被医护人员误解），以及组织必要的培训让各专业成员更好地了解对方的专业知识，

包括让医护人员了解社会工作，让社会工作者掌握一些必要的医护知识等。这样既可以促进团队顺利合作，也能进一步提升服务能力与品质。

作为护理人员来开展入户评估，我只是评估很单一的身体健康方面……我没有先听他（服务对象）说现在有什么困难或者需要，而社会工作者会一一倾听他们诉说目前的困难，比如经济上的困难、家庭关系的问题等，这些我们之前是没有关注的。我当时觉得社会工作者这样做很没必要，甚至有点生气，觉得浪费时间，但培训之后，我就理解了这样做是非常有必要的。（F-H2）

（三）灵活转换角色

尽管社会工作者经过一系列措施逐渐明晰了自己在健康照顾多专业团队中角色是多元的，并且坚定自己应该作为多专业团队中的一员提供专业服务。但是，同时且成功扮演多元角色非常困难，特别是在服务对象的问题具有多元性和多层性且多专业团队的服务场景也兼具复杂性和多变性的情况下。

在此情况下，根据实际情况及时转换专业角色，成为社会工作者在多专业团队中持续发挥专业功能的关键。在本研究中，社会工作者除了持续学习社会工作专业知识、医护专业知识以及老人病理学等知识外，还需要反思服务开展中出现的实务、专业合作关系和各系统间关系问题，并在必要时做进一步的研究工作，找到应对困难的方法。最终，通過这些学习与反思，了解自己应该如何根据具体的服务情境和实践需要，灵活转换专业角色，使自己在多专业合作上有所发挥与发展。

一开始，我总是想找到自己在团队中的角色，想知道哪些是我做的，哪些不是我做的。确实，经过这三两年的实践，我知道了大概的情况。但是随着合作的深入，我发现很多时候不需要分得那么清楚，而是需要根据情况进行调整，有时候我是一个咨询者，有时候我是一个连接者或者是组织者，在工作中灵活转换角色，大家合作起来也就比较轻松。（F-S2）

五、研究讨论与结论

显然，对于多专业合作中的社会工作者来说，不能固守既定的专业角色规范，而是需要在具体的情境之中扮演多元角色，并且随时根据需要转换角色。也就是说，社会工作者需要跳出专业范围，不去关注自己提供的服务是否属于社会工作服务范围，而是立足患者所处的健康情境，以情境中相关主体的整体协作为出发点，促成健康维护和促进目标达成。这样的专业角色定位体现了社会工作者在健康照顾多专业合作实践中应遵循的三个基本原则：以健康照顾为中心，注重多元合作和延伸转换，以团队合作为落脚点。

（一）以健康照顾为中心

从本研究中社会工作者在患者、家庭和社会支持等不同层面扮演的多元角色可以看出，社会工作者在健康照顾多专业合作中对患者的健康照顾具有自己的观察视角，具体体现在四个方面。第一，多元。健康问题和需求是多层面的，囊括生理—心理—社会等不同层面的需求，并且这些层面的问题和需求之间是一种有机关联、循环影响的关系。第二，互动。健康问题和需求是行为、心理、社会、文化、环境、物理等不同层面因素互动的结果，社会工作者在实践中不仅要分析疾病对个人、家庭的影响，还要注重个人和家庭应对疾病的日常经验以及社会支持需求等。[33]第三，整合。健康照顾涉及个人、家庭和社会等不同层面，与不同实践者的实践都密切相关，且不同实践者之间的实践相互影响。因此，健康照顾不是简单地将不同的实践者放在一起，而是秉持以人为中心的理念，形成整合的服务策略和工作方法。[34]第四，动态。疾病和健康问题具有阶段性和突发性，因此，健康照顾是一个动态的过程，社会工作者需要认识、理解这种变化，还必须根据各种变化来调整服务的方式。

（二）注重多元合作和延伸转换

上述的观察视角要求社会工作者不能仅仅依据自身的专业特长或规范化的标准参与健康照顾多专业合作实践，而是应该在全面理解健康照顾内涵的基础上，调整自己的服务安排逻辑。第一，多元合作。患者的健康问题和需求是一个多元复杂且有机关联的整体，这决定了无论是患者个人、照护者或家人，还是社会工作者或是健康专业工作者，都只是疾病与健康网络中的一部分。这就要求社会工作者在和其他实践者合作时不能停留在工作任务的分工上，而应该以患者的健康维护和促进为焦点开展多元合作，有时是以患者或照护者为主导，有时是以健康专业工作者为主导，有时是以社会工作者为主导，合作过程中彼此保持密切的联系和合作，包括必要的人际互动、信息分享以及资源运用等。第二，延伸转换。健康照顾具有动态性和连续性，特别是疾病和健康具有阶段性和突发性，这时社会工作者如何与其他实践者一起做好不同层面、不同阶段服务的延伸转换就显得非常关键，包括如何预测和确定需要延伸转换的内容、形式、时间以及具体人员的安排等。

（三）以团队合作为落脚点

在注重多元合作和延伸转换的服务安排逻辑下，如何与健康专业工作者之间更好地合作成为了社会工作者在健康照顾多专业合作中需要考虑的重点内容，而且要意识到合作的重点不是比谁更专业，也不是消除彼此的差异，而是如何更好地彼此配合以满足患者的健康促进需求。这样，如何促进多专业团队之间的合作也成为社会工作者的服务内容。另外，社会工作者作为健康照顾中连接疾病治疗与心理社会问题防治的“中介角色”[6]，社会工作者在团队中还应积极处理好多专业合作过程中各个系统之间的关系，例如促进多专业团队成员之间的沟通、患者及其家庭与多专业团队成员之间的交流，充分挖掘患者个人、家庭和社会层面的潜在能力和资源，等等，这些方面的改善都将有利于患者不同层面不同需求的满足。

六、结束语

综上所述，社会工作者在健康照顾多专业合作中的专业角色是多元弹性的，背后所呈现的社会工作基本原则包括：（1）以健康照顾为中心;（2）注重多元合作和延伸转换;（3）以团队合作为落脚点。这些基本原则为社会工作者理解自身在健康照顾多专业合作中的任务和位置提供了新思路，作为多专业合作中的一员参与其中。

不过，值得注意的是，多专业合作从来就不是一件易事，涉及服务对象需求的整合[23]29、服务目标的整合[15]56、专业知识的整合[35]、信息的共享和资源的整合[36]，以及专业地位和专业角色之间的冲突，等等。特别是我国社会工作仍处于发展阶段，与其他健康专业工作者相比，社会工作者面临更大的专业身份压力。这时，社会工作者既需要学会运用健康照顾多专业合作的条件生长出自身的专业性，进而找到自身本土化发展的新路径，同时也要警惕和规避自身成为其他健康专业“半专业化助手”的风险。[37]只有这样，社会工作者才能更好地把握自己与其他健康专业工作者之间的关系，真正学会从多专业合作的角度来考察自己的专业性。

参考文献

[1] 栾文敬， 郭少云， 王恩见，等.府际合作治理视域下医养结合部门协同研究[J].西北大学学报（哲学社会科学版）， 2018（3）：64-73.

[2] 程明明， SCHATZ M.善终的“多面手”：美国临终关怀社会工作者专业角色研究——兼论对我国临终关怀社会工作专业服务的启示[J].中国社会工作研究， 2016（1）：200-219.

[3]  AUSLANDER  G. Social  work  in  health  care： what  have  we achieved？[J]. Journal of social work， 2001， 1（2）：201-222.

[4] 中國卫生部人事司.中国医院社会工作制度建设现状与政策开发研究报告（摘要）[J].中国医院管理， 2007（11）：1-3.

[5]  QUNINNEY A. Collaborative social work practice[M]. London：Learning Matters Ltd， 2006：47.

[6]  BEDDOE L. Health social work： professional identity and know-ledge[J]. Qualitative social work， 2011， 12（1）：24-40.

[7] 刘继同.中国健康社会工作实务体系范围与现代医生人文关怀型社会工作角色[J].人文杂志， 2016（4）：94-101.

[8]  HEALTH CARE-WIKEPEDIA. The free encyclopedia[EB/OL].[2021-02-16].https：//en.wikipedia.org/wikr/Healthcare.

[9] 童敏， 刘芳.疾病管理还是健康管理——健康照顾社会工作实践的批判与反思[J].北京社会科学， 2018（1）：78-85.

[10] CLARK N M， BECKER M H， JANZ N K， et al. Self-manage- ment of chronic disease by older adults a review and questions for research[J]. Journal of aging & health， 1991， 3（1）：3-27.

[11] CS LEE， E VELLONE， KS LYONS， et al. Patterns and predict- ors of patient and caregiver engagement in heart failure care： a multi-level dyadic study[J]. Internationaljournalofnursing stud- ies， 2015， 52（2）：588-597.

[12]陈岩燕.社会支持与慢性病的自我管理：医务社会工作的启示[J].社会建设， 2017（5）：13-22，47.

[13] BRONSTEIN L R. A model for interdisciplinary collaboration[J]. Social work， 2003，48（3）：297-306.

[14] LOXLEY A. Collaboration in health and welfare： working with difference[M]. London： Jessica Kingsley Publishers， 1997：15.

[15] CRAWFORD K. Interprofessional collaboration in social work practice[M]. London： SAGE Publications Ltd， 2012.

[16] WORLD HEALTH ORGANIZATION. The framework for  ac- tion  on  interprofessional  education  and  collaborative  prac- tice[EB/OL].[2021-02-16]. http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/70185/1/WHO_HRH_HPN_10.3eng.pdf？ua=1.2010.

[17] D’ AMOUR D， FERRADA-VIDELA M， RODRIGUEZ L S M， et  al. The  conceptual  basis  for  interprofessional  collaboration： core concepts and theoretical frameworks[J]. Journalof interpro- fessional care， 2005， 19（sup1）：116-131.

[18] GITLIN L N， LYONS K J， KOLODNER E. A model to build collaborative research or educational teams of health profession- als  in  gerontology[J]. Educational  gerontology：an  international quarterly， 1994， 20（1）：15-34.

[19] XYRICHIS A， LOWTON K. What fosters or prevents  interpro- fessional team working in primary and community care？ A literat- ure  review[J]. International  journal  of  nursing  studies， 2008，45（1）：140-153.

[20] BAILEY D. Interdisciplinary working in mental health[M]. New York： Palgrave Macmilllan， 2012：103.

[21] M ROLAND， R LEWIS， A STEVENTON， et al. Case manage-ment for at-risk elderly patients in the English integrated care pi- lots： observational study of staff and patient experience and sec- ondary care utilization[J]. International journal of integrated care，2012， 12（5）：130.

[22] EMILSSON M U. The role of social work in cross-professional teamwork： examples from an older people’s team in England[J]. British journal of social work， 2013， 43（1）：116-134.

[23]安·麥克唐纳.老人社会工作[M].施振典， 庄淑琼， 秦秀兰， 译.台北：心理出版社股份有限公司， 2010.

[24] MELLIN  E，  HUNT  B，  NICHOLS  M. Counselor  professional identity： findings and implications for counseling and interprofes- sional collaboration[J]. Journal of counseling and development，2011， 89（2）：140-147.

[25] BEDDOE L. Building professional capital： New Zealand social workers and continuing education[D]. Victoria， Australian： Deakin University， 2010：36.

[26] NETTING F E， WILLIAMS F G. Can we prepare geriatric social workers to collaborate in primary care practices？[J]Journal of so- cial work education， 1998， 34（2）：195-210.

[27] OLIVER C. Social workers as boundary spanners： reframing our professional identity for interprofessional practice[J]. Social work education， 2013， 32（6）：773-784.

[28]李艳， 徐燕， 袁长蓉.姑息护理团队中社会工作者角色功能的探讨[J]. 护理研究， 2009（13）：1136-1137.

[29]朱倩华.外科专科护士和医务社工合作模式在乳腺癌患者中的应用[J].中外医学研究， 2014（12）：106-107.

[30]许丽英.社会工作介入癌症患者支持系统的探讨[J].福建医科大学学报（社会科学版）， 2013（4）：31-34.

[31] PAYNE M. Modern social work theory： a critical introduction[M]. Basingstoke： Palgrave Macmillan， 2005.

[32] TURNER J H.社会学理论的结构（下）， 邱泽奇， 张茂元， 译.北京：华夏出版社， 2001：48-58.

[33] AUSLANDER G. Social work in health care： what have we achi- eved？[J] Journal of social work， 2001， 1（2）：201-222.

[34]万育维.老人照护工作：护理与社工的专业合作[M].台北：洪叶文化出版社， 2004.

[35] WEINSTEIN J. Who are the participants in the collaborative pro- cess and what makes collaboration succeed or fail？[M]//WEIN- STEIN J， WHITTINGTON C， LEIBA T. Collaboration in social work practice. London： Jessica Kingsley Publishers， 2003：4.

[36] ANNING A. Developing multiprof-essional teamwork for integ- rated children’s services： research， policy and practice[M]. Berk- shire： Open University Press， 2010：114.

[37]高万红， 陆丽娜.精神科社会工作实践研究——以昆明Y医院为例[J].浙江工商大学学报， 2017（4）：109-117.

Research on Roles of Social Workers in Interdisciplinary Home-Based Health Care—Taking Team Practice ofInstitution A as an Example

LUO Minmin

（College of State Governance， Southwest University， Chongqing， 400715， China）

Abstract： With the promotion of the Healthy China Initiative， social workers have become an important member of the interdisciplinary health care team in China. But they are faced with challenges of unclear professional identity and insufficient specialization. Through follow-up research， the article investigates the interdisciplinary cooperation process in elderly health care of social workers in institution A. It has been found that instead of sticking to the established professional role norms， social workers play multiple roles in the interaction with different actors in health care practice. They should abide by three basic principles which are taking health care as the center， focusing on diversified cooperation and extension and transformation as well as seeing teamwork as the foothold. The research provides a practical and theoretical framework for social workers engaged in health care services.

Key words： health care; interdisciplinary collaboration; social work