2017-2019年重症监护病房医院感染目标性监测分析

陈燕珍 李彤 余华容 廖丽

525300信宜市人民医院，广东信宜

重症监护病房(ICU)是医院中危重患者和术后高危患者实施集中加强治疗和护理的场所。由于ICU 患者大多具有严重基础疾病，合并症或并发症多，免疫功能低下，大量使用广谱抗菌药物，进行各种侵入性操作，发生医院感染的概率较医院其他临床科室更大，同时也严重影响了患者的治疗效果。为了解粤西某院ICU医院感染现状，更好的多管齐下，推进医院感染防控工作，本研究对2017-2019年入住ICU的患者进行医院感染目标性监测，从医院感染发病、多重耐药菌发生及相关器械使用等方面进行分析，现报告如下。

资料与方法

研究对象选取2017-2019年在粤西某院ICU 住院＞48 h 的所有患者共计2 456 例，男1 446 例，女1 010例；年龄3～99岁，平均(63.5±8.23)岁；病症体现为脑卒中1 000 例，心肌梗死500 例，其他病情较重的心脑血管疾病956例；受教育程度：小学500例，中学500例，高中及以上1 456例。

方法：根据《医院感染监测规范》要求，进行目标性监测，监测的内容包含医院感染发病情况、器械相关感染及多重耐药感染等。ICU 感控护士每日填写患者日志，每周对患者进行临床病情等级评定。患者发生医院感染时，诊断标准按照《医院感染诊断标准(试行)》(2001 版)执行。主管医生填写“医院感染病例登记表”及时上报医院感染科。医院感染专职人员每日通过内网系统对医院感染病例进行审核。同时不定期到ICU床边检查医院感染预防措施落实情况。

统计学方法：应用统计软件SPSS 19.0 进行数据分析；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2017-2019年ICU 医院感染发生情况：不同年份医院感染发病率分布差异无统计学意义(χ2=1.289，P=0.525)。感染部位以下呼吸道为主78 例，占55.7%(78/140)；其次是泌尿系感染31 例，占23.6%(31/140)，其他部位(如软组织、口腔、胃肠道等)感染21例，占15%(21/140)。

根据2017-2019年ICU 的医院感染的人数以及实际发生的情况可以看出，近三年监测人数在不断地官方增加，而且相关的感染人数也是近三年不断地增加，感染发病率也不断升高，这说明了近三年ICU 的病床的实用数量在不断地增加以及频繁。见表1。

表1 2017-2019年ICU医院感染发生情况

根据2017-2019年ICU 患者器材的使用情况，其中根据相关的描述，随着患者的增加，导致相关医院的器材也是不断地增多，随着器材的增多，相关的感染人数也是在不断地增加，进一步导致了相关的患者在增加，形成恶性循环。

ICU 患者器械使用及相关感染情况：2017年-2019年呼吸机使用率为73.83%，呼吸机相关性肺炎感染32 人，日感染率3.4‰；动静脉插管使用率为91.5%，导管相关血液感染9 人，日感染率0.77‰；导尿管使用率为97.65%，导尿管相关尿路感染24人，日感染率1.93‰。见表2。

表2 2017-2019年ICU患者器械使用及相关感染情况

在2017-2019年该医院多重耐药菌感染发生了21例，其中占比较多的为多重耐药菌12.3%(21/171)，但是与此同时三年的时间内没有检测出耐万古霉素肠球菌，间接地说明了不同年份的多重耐药菌检出率分布差异无统计学意义(χ2=0.368，P=0.832)，间接说明三年来ICU 患者多重耐药菌感染检出率持平。另外在这三年中还发现多重耐药医院感染发病率1.65‰。

2017-2019年ICU 检出目标性监测菌株610 例，其中多重耐药菌株检出171例，多重耐药菌检出率为28.03%(171/610)；多重耐药鲍曼不动杆菌检出率为46.03%(58/126)，耐甲氧西林金葡菌检出率为33.3%(15/45)，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌检出率为27.9%(38/136)，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出率为25%(19/76)，耐碳青霉烯大肠埃希菌检出率为22.7%(41/181)；三年来均未检出耐万古霉素肠球菌。多重耐药发现率6.96%(171/2456)。不同年份多重耐药菌检出率分布差异无统计学意义(χ2=0.368，P=0.832)，间接说明三年来ICU患者多重耐药菌感染检出率持平。

讨 论

ICU 是许多医院感染高危因素的聚集地，近三年来本院ICU 医院感染发生率5.21%～6.26%，日感染例次发病率8.79‰～13.81‰，调整日感染例次发病率2.39‰～3.67‰，高于国内研究报告的2.23%；但低于发达国家ICU 医院感染发病率7.7%～16.5%[1-2]。感染部位以下呼吸道为主(55.7%)，其次是泌尿系感染(23.6%)。在日常督导检查院感防控工作中发现造成ICU 感染率较高的原因可能与以下有关：①各项诊疗护理操作频繁，工作任务重，手卫生依从性无法得到保证，无菌操作技术规范性受到影响。ICU 虽然有比较完善的医院感染工作制度，但由于家属探视、超负荷工作，难免影响到各种感染控制措施的落实。②患者的易感性。ICU 患者大多是重症感染或术后患者，部分伴有严重基础疾病如肿瘤、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭等，同时接受大量抗菌药物、激素、免疫抑制剂和各种侵入性操作，免疫功能低下，极易发生医院感染[3]。在本次目标性监测中，导尿管使用率为97.65%，动静脉插管使用率为91.5%，呼吸机使用率为73.83%，三管的使用率均较高，增加了感染的风险。③缺乏完善的ICU 医院感染监测系统。本院2019年才启用电子信息化医院感染监测系统，其中ICU 监测这一部分还不完善，如患者平均病情严重程度仍需手工录入，部分感染病例智能化识别低，监测和控制还未能紧密结合等。因此，完善医院感染上报系统，强化过程监控与管理，使医院感染控制的关口前移。及时、全面地监控和反馈医院感染相关信息，使医院感染专职人员及时掌握医院感染科室情况，尤其是能及时发现医院感染流行趋势或暴发的苗头[4]。通过实时监控，及时发现医院感染暴发流行趋势；通过统计、分析发现潜在的医院感染聚集性病例，找出引起感染的危险因素，制定并实施干预措施，达到预防医院感染暴发流行的目的。

抗菌药物的过度使用，不仅导致耐药菌的出现，而且易造成真菌二重感染，已成为ICU 面对的严峻问题。在医院感染中，呼吸机相关性肺炎感染率最高，与患者病情、气管切开机械通气等因素有关。因此，为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，应定期评估气管插管的必要性，积极治疗基础疾病，提高患者免疫力，尽量在稳定病情的基础上及早拔除插管；加强对呼吸机相关性肺炎高危患者的口腔护理，每4～6 h用0.2%的氯己定漱口液进行口腔护理或口腔冲洗；定时监测气囊压力，使用可吸引的气管导管，及时对声门下分泌物进行吸引；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌主要分布在ICU。引起这种现象的原因可能是由于ICU病房抗菌药物的使用量及频率较大，并且容易出现滥用及不合理应用的现象。而且患者多急危重症，有创操作及侵入性操作较多，易导致交叉感染或医院感染。但多重耐药鲍曼不动杆菌容易被常用的含乙醇消毒液杀灭。2019年ICU采用含乙醇消毒液，加大力度对医务人员手卫生管理，对环境物表和医疗器械增加了清洁消毒频次。所以2019年检出的鲍曼不动杆菌较2017和2018年大幅下降。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制相似，均为产生超广谱β-内酰胺酶，铜绿假单胞菌属于非发酵的条件致病菌，是人体皮肤和消化系统正常菌群。本研究表明，ICU 医院感染绝大部分来源于呼吸系统感染，其次是泌尿系统，多重耐药感染主要以鲍曼不动杆菌，金葡萄球菌及肺炎克雷伯菌为主，这提醒临床医生在使用抗菌药物时不仅要了解本院常见多重耐药菌致病机制，还要考虑多重耐药菌的分布及耐药情况及感染部位，这样才助于指导ICU 对于医院感染尤其是多重耐药菌医院感染的预防和合理的经验性治疗。

开展ICU 目标性监测工作，对做好ICU 医院感染的预防和控制工作具有重要指导意义，把数据监测、每天参与ICU 查房和定期督导检查相结合，及时发现存在的各种隐患，针对不同问题采取相应的预防控制措施，及时与医生沟通和反馈，共同查找问题原因，制定整改措施并要求限期整改。这样才能进一步做好ICU 医院感染管理工作，将各类医院感染发生率降到最低。