颈内动脉系统TIA患者短期内进展致脑梗死的危险因素分析

杜 威

（辽宁省盘锦市中心医院神经内科，辽宁 盘锦 124000）

脑梗死也称为缺血性脑卒中，是致残率和致死率最高的一种脑血管疾病，现在已经成为我国首位的致死原因[1]。急性脑梗死是由动脉硬化或者血栓病因造成血管狭窄，从而引起急性的局灶性的供血障碍，使脑组织出现缺血，进一步导致脑组织的坏死。脑梗死的分类有很多种，其中按照缺血的时间分类，有一种脑梗死可以表现为短暂性的、持续时间＜24 h的短暂性脑缺血发作，又被称为TIA。TIA是缺血性脑血管病的预警信号，常被认为是神经内科急症。随着TIA发病率不断地增高，且发展为脑梗死的概率日益增长，其越来越受更多人的关注[2]。以往人们对TIA发作时间最长界定为24 h，但随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28%的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，当TIA的持续时间＞1 h，梗死灶的检出率可高达80%[3]。TIA患者入院后经系统治疗，大多数患者症状缓解，但部分患者仍有反复发作。一般认为短暂性脑缺血发作患者1/3发展为脑梗死、1/3可自行缓解、1/3仍反复发作。但经过大量的临床研究发现，部分反复发作TIA患者当中，发展为脑梗死的概率明显增高[4-6]。本研究通过对286例患者的临床资料进行分析，以探讨TIA患者短期内发展致脑梗死的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年10月我院神经内科收治的颈内动脉系统TIA患者和以颈内动脉系统TIA形式起病的急性脑梗死患者共286例。入选病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准。具体如下：①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。②可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。③每次发作持续时间通常在数分钟至1 h，症状和体征应该在24 h以内完全消失。脑梗死患者均符合全国第四届脑血管病学术会议脑梗死诊断标准，并且通过头颅CT或MRI得到证实。

排除标准：椎-基底动脉系统TIA患者；非动脉粥样硬化性血管病，包括可能的心源性脑栓塞（存在心房颤动、6个月内的心肌梗死、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、心肌病）、动脉夹层、放射性血管病、烟雾病、动脉炎、原因不明的脑动脉病变（存在动脉狭窄或闭塞，但患者年龄小于40岁，且无高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等动脉粥样硬化危险因素）。

病例分组：对所有入院的符合纳入标准的患者在1周内完善头部磁共振（采用PHILIPS MR 3.0T磁共振成像设备）影像学检查，根据头部磁共振弥散加权成像（DWI）检查结果分为两组：病例组（TIA进展成脑梗死组）：DWI图像上定位区有责任病灶；对照组（TIA未进展成梗死组）：未发现责任病灶。

记录资料：一般资料（年龄、冠心病病史、脑血管病史、高血压病史、糖尿病病史、吸烟及饮酒史）；血清学化验（空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度胆固醇、同型半胱氨酸、血浆纤维蛋白原）；双侧颈动脉彩超；TIA的发作次数及持续时间。

研究内容：抽血化验（全部入组患者均为入院第2天清晨空腹采血）：血胆固醇升高（≥6.00 mmol/L）、血三酰甘油升高（≥2.00 mmol/L）、血低密度胆固醇升高（≥2.60 mmol/L）、高同型半胱氨酸血症（年龄＜60岁，＞15 mg/L；年龄＞60岁，＞20 mg/L）、血浆纤维蛋白原（≥3.50 g/L）；吸烟史：戒烟时间还不到6个月，或者每日吸烟1支或1支以上，且持续1年以上；饮酒史：每7天至少饮酒2次，摄入酒精量平均每次要大于24 g，且持续1年以上；TIA的发作次数：入院前1个月内发作次数≥3次；TIA的发作持续时间：≥30 min（对于多次发作的TIA患者，取其发作时间最长的一次作为评价时间）；双侧颈动脉彩色多普勒超声检查：两组颅外段粥样硬化斑块检测情况比较，分为无斑块、稳定斑块和易损斑块。

1.2 研究方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。多因素分析采用Logistic多因素回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组临床特征的比较 研究发现，病例组TIA的发作持续时间≥30 min、入院前1个月内TIA的发作次数≥3次、高同型半胱氨酸血症所占比例低于对照组，具有显著相关性（P＜0.05），而其他因素（如年龄、冠心病病史、脑血管病家族史、高血压病史、糖尿病病史、空腹血糖、三酰甘油、胆固醇及低密度胆固醇、纤维蛋白原、吸烟史、饮酒史等）两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 病例组和对照组临床信息比较

2.2 两组患者粥样硬化斑块检测情况比较 病例组患者中共54例检测出易损斑块，检出率为49.43%，对照组患者共59例检测出易损斑块，检出率为33.64%，病例组患者易损斑块检出率高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组粥样硬化斑块检测情况对比分析

2.3 Logistic多元回归分析 将TIA的发作持续时间≥30 min、入院前1个月内TIA的发作次数≥3次、高同型半胱氨酸血症及颈动脉粥样硬化斑块4个危险因素纳入SPSS20.0软件中进行统计学分析，可以得出结论：TIA的发作持续时间、入院前1个月内TIA的发作次数、高同型半胱氨酸血症合颈动脉粥样硬化斑块4个危险因素是TIA进展致脑梗死的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 TIA进展致脑梗死的多因素logistic回归分析

3 讨论

目前普遍认为的TIA发展成脑梗死的短中期的预后因素大致包括高龄、糖尿病、高血压、症状持续时间、临床症状特点（力弱和语言功能障碍）等[7]，然而对TIA急性期的预后因素的报道相对较少。本研究发现，TIA的发作持续时间≥30 min，入院前1个月内TIA的发作次数≥3次，高同型半胱氨酸血症及颈动脉粥样硬化斑块是急性期TIA进展成脑梗死的危险因素，而其他因素如年龄、高血压病病史、冠心病病史、脑血管病家族史、糖尿病病史、空腹血糖、血脂、纤维蛋白原、吸烟史、饮酒史等对急性期TIA进展成脑梗死无统计学意义。由此推测可能这些因素可能是TIA的中长期的预后因素，而不是TIA急性期的预后因素。

关于TIA发作时间及次数的预测价值显而易见，发作时间的延长及次数的增多均表明脑缺血损伤的病理过程更加严重或脑细胞对缺血的易感性，或是侧支循环代偿不足等原因，共同导致容易发生脑梗死。相关文献报道[8-11]，血浆同型半胱氨酸水平增高可能从以下几个方面促进了TIA的脑梗死转化：①促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞损伤。②调控内皮细胞凋亡，从而引起内皮功能受损。③增加血小板凝血恶烷的产生，激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促进凝血机制，导致粥样硬化斑块的形成。④促使动脉平滑肌细胞的增生，加速LDL胆固醇的氧化，削弱HDL胆固醇的保护性作用，从而增加泡沫细胞的形成，致使血管壁增厚，血管狭窄。⑤可能作为一种血栓形成剂，影响血栓调节素的表达和蛋白C的活性。⑥常伴有低纤溶活性，其在形成血栓机制中可能还与干扰了纤溶系统有关；这些因素以不同形式组合，共同促进了动脉粥样硬化和血栓的发生。随着年龄的增长，机体代谢功能发生变化，引起血脂紊乱，增加纤维组织、动脉壁病变风险，促进TIA发生。如果血压长期处于高水平，可以诱发小动脉中层受损，引起动脉的内膜纤维化，使微小动脉发生坏死，导致TIA的发生与进展[12]。在缺血性脑血管病患者的DWI可以发现其ADC值明显下降，表明脑组织可能出现了细胞毒性水肿。其下降幅度越大，说明细胞毒性水肿越严重[13]。ABCD2评分能反映患者血压、症状持续时间、临床表现等，和TIA关系紧密，分值越高，说明提示机体状态越差。TIA进展成脑梗死临床较常见，发生机制较复杂，如伴有颈动脉斑块，则进一步增加动脉管腔狭窄的风险，导致血流动力学出现恶化，或伴斑块脱落，从而诱发脑梗死[14-15]。

研究结果显示，病例组易损斑块检出率高于对照组（P＜0.05），研究结果提示斑块的发生与TIA脑梗的转化具有相关性，可用来对其进行风险评估。综上所述，颈动脉粥样硬化斑块与TIA的发生密切相关，预防颈动脉粥样硬化斑块的发生能有效降低TIA的发病率，对于TIA的早期诊断和预后预测有非常重要的意义。因此，作为一种无创且操作简便的常规检查，颈动脉超声检查有助于TIA患者早期转化为脑梗死的风险评估。

综上所述，TIA的发作持续时间≥30 min，入院前1个月内TIA的发作次数≥3次，高同型半胱氨酸血症、颈动脉粥样硬化斑块是急性期（14 d内）TIA进展成脑梗死的独立危险因素。早期有效的干预，可提高患者整体预后情况。